清華長庚醫(yī)院9月28日電 2016年9月22日，我院心臟內(nèi)科聯(lián)合UC Davis醫(yī)學(xué)中心Ezra A. Amsterdam教授、范大立教授成功舉辦全英文教學(xué)查房。查房病例內(nèi)容詳實，Amsterdam教授及范大立教授講解詳細而生動，現(xiàn)場氣氛活躍，各位主治醫(yī)師、住院醫(yī)師及研究生踴躍發(fā)言，積極參與病例討論。通過此次全英文教學(xué)查房，不僅提高了心臟內(nèi)科醫(yī)師的專業(yè)英文表達能力，而且培養(yǎng)了大家的臨床思維能力。
病例討論開始前，首先由范大立教授向在場各位醫(yī)生介紹了主動脈重度狹窄患者目前診斷和治療的最新進展。通過一例真實的案例，詳細了介紹了經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（Transcatheter Aortic Valve Replacement，TAVR）的應(yīng)用指征及操作流程。該方案的臨床應(yīng)用，使得重度主動脈瓣膜狹窄患者診斷、治療和預(yù)后都有了顯著的提高。
本次查房病例來自我院心臟內(nèi)科收治的一名住院患者。首先由住院醫(yī)師用英文匯報病例特點：患者為62歲老年女性，反復(fù)于運動及情緒激動時出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀，近期癥狀加重，來我院行運動平板試驗時，在運動負荷增大導(dǎo)致心率增快時出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀，同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖中出現(xiàn)ST段改變及新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，考慮冠心病可能，予硝酸甘油舌下含服后6分鐘后出現(xiàn)血壓、心率下降，出現(xiàn)一過性意識喪失，靜脈推注阿托品后癥狀緩解。
隨后范大立教授點評病例匯報及幻燈制作中存在的問題，并指出現(xiàn)病史中應(yīng)該更加詳細的描述患者胸悶癥狀的部位、性質(zhì)、程度、誘發(fā)及緩解因素，并且最重要的是患者癥狀發(fā)作頻率。既往史體格檢查中應(yīng)該從頭到尾系列列出重要的陽性及陰性體征，如是否存在頸靜脈充盈，甲狀腺是否有腫大，心界位置，心律，心臟瓣膜聽診區(qū)是否有雜音，系統(tǒng)的、規(guī)范化的病例摘要書寫及病史匯報對住院醫(yī)師臨床思維培養(yǎng)非常重要；Amsterdam教授指出，對于一名臨床醫(yī)生而言，匯報病史應(yīng)該精煉、重點突出，歸納出病史特點，而且僅僅只需匯報對診斷有幫助的陽性體征及輔助檢查結(jié)果。
之后就病例提出的三個問題大家進行了熱烈的討論：
第一是患者胸悶產(chǎn)生的原因：Amsterdam教授指出該患者胸悶癥狀首先由運動誘發(fā)，需要了解每次癥狀發(fā)作時是否均有勞累的誘因，是否位于胸骨后，性質(zhì)可否描述清楚，要除外冠心病導(dǎo)致心絞痛可能性，但平板運動試驗中，單純的下壁導(dǎo)聯(lián)診斷特異性低，該患者行冠狀動脈造影后未發(fā)現(xiàn)粥樣硬化性病變，也無狹窄性改變，故不考慮冠心病可能。范大立教授指出值得關(guān)注的是，患者癥狀發(fā)作時出現(xiàn)在心率增快的時候，此時同步心電圖中出現(xiàn)新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，并且在負荷超聲心電圖檢查中出現(xiàn)左室壁運動不協(xié)調(diào)及二尖瓣反流增加，考慮患者胸悶癥狀來源于活動后心率增加導(dǎo)致的頻率依賴性左束支傳導(dǎo)阻滯，使得室壁收縮不協(xié)調(diào)，二尖瓣反流量增加，心輸出量明顯下降。
第二是平板運動試驗中出現(xiàn)ST段壓低及新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的原因：范大立教授指出患者ST段壓低主要見于下壁導(dǎo)聯(lián)，無特異性，而新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯考慮是由于心率增快導(dǎo)致的頻率依賴性左束支傳導(dǎo)阻滯，通過其后的負荷超聲心動圖中使用異丙腎上腺素后患者心率增快至140次/分左右時出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，而當停用藥物以后，心率降至100次/分以下時，束支傳導(dǎo)阻滯消失可以證明。
第三個問題是平板運動試驗恢復(fù)階段患者口服硝酸甘油后出現(xiàn)暈厥的原因。Amsterdam教授表示硝酸甘油可以反射性刺激迷走張力升高，冠脈收縮，射血減少，導(dǎo)致迷走反射性暈厥。二尖瓣、主動脈瓣反流，加重腦供血障礙，從而導(dǎo)致暈厥前兆發(fā)生。該患者最后完善直立傾斜試驗陽性（混合型），證實了該猜測，最終確診為血管迷走性暈厥。
在病例分析中，Amsterdam教授及范大立教授從如何用專業(yè)的英文術(shù)語規(guī)范描述病史，到如何制作正式病例匯報PPT；從患者臨床表現(xiàn)推測疾病發(fā)生機理，到詳細剖析具體檢查手段基本原理；從臨床實踐，到指南更新，從不同的角度，向全體住院醫(yī)師及參與討論的主治醫(yī)師們示范并分析病人的病例特點，最終通過層層剖析得到正確的臨床診斷。讓所有在座醫(yī)師們獲益良多。
針對許多細節(jié)問題，現(xiàn)場還展開了激烈的討論。比如，在平板運動試驗過程中，受測試者是否可以手握平板踏車把手，Amsterdam教授指出，在握住踏車把手時，相同的活動量的情況下受試者的運動負荷較不握把手時明顯降低，導(dǎo)致達不到預(yù)期的活動耐量產(chǎn)生假陰性結(jié)果。而張萍教授則從安全角度考慮，患者如不握踏車把手，那么在運動量增大時，患者將會出現(xiàn)安全問題。同樣，針對平板運動試驗終點方面，Amsterdam教授提出，雖然指南中提供了標準的目標心率值，但是如果患者在達到目標心率時并無任何不適癥狀，也無心電圖改變，那么可以讓患者繼續(xù)試驗，直到達到患者的運動極限為止。Amsterdam教授指出雖然指南提供一個操作規(guī)范，但在操作規(guī)范內(nèi)，可以針對各自的現(xiàn)實情況作出調(diào)整。還有醫(yī)師針對該病例提出，雖然該患者冠狀動脈造影為陰性，但不除外冠脈痙攣因素。范大立教授認為，因冠脈痙攣程度不同，心外膜血管梗阻程度不同，在心電圖上可表現(xiàn)為相應(yīng)ST段抬高（痙攣導(dǎo)致冠脈完全阻塞）至壓低（痙攣導(dǎo)致冠脈部分阻塞）的不同表現(xiàn)，雖然麥角新堿或乙酰膽堿激發(fā)試驗可以證實，但因安全角度問題，臨床上基本很少應(yīng)用，我們可以從患者間斷發(fā)作、緩解等來進行推測。通過此次全英文聯(lián)合教學(xué)查房，心臟內(nèi)科醫(yī)師與心血管領(lǐng)域?qū)＜颐鎸γ婊咏涣鳎雎牬髱熃虒?dǎo)，不僅收獲了心血管專業(yè)知識，而且開拓了臨床視野。相信這種與全球頂尖醫(yī)院專家聯(lián)合查房的教學(xué)模式，將如春風化雨，加速心臟內(nèi)科醫(yī)師的成長腳步，促進我院面向世界，早日邁入全球一流教學(xué)醫(yī)院行列。（心臟內(nèi)科供稿）
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