作者：李然
審稿專家：周耀鈴
在兒科經(jīng)常可以看到家長急匆匆地帶著發(fā)熱伴皮疹的寶寶前來就診。發(fā)熱本就是令患兒家長極為緊張的一種癥狀，再加上皮疹，往往使家長更為焦慮。那么今天就兒科常見的感染性出疹性疾病給大家做下科普。
既然是感染性出疹性疾病，顧名思義往往都是由病毒或細(xì)菌等感染引起，以病毒感染居多，發(fā)熱、皮疹是這類疾病共同具備的癥狀，然而皮疹的部位，皮疹的形態(tài)，出疹與發(fā)熱的時間關(guān)系，是否伴有其它特征，皮疹消退后是否留有色素沉著或脫皮，會因疾病的不同而不同。
首先，病毒感染引發(fā)的出疹性疾病，主要包括風(fēng)疹、幼兒急診、麻疹、手足口病（皰疹性咽峽炎）、水痘。
①風(fēng)疹。是由風(fēng)疹病毒感染引起的，風(fēng)疹患者或隱性感染者是主要的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，出疹前5天至出疹后2天均具有傳染性，多見于5-9歲兒童，冬春季多發(fā)，可在集體機構(gòu)流行，亦可散發(fā)。
出疹前無特異性表現(xiàn)，僅有輕度的發(fā)熱，部分患兒在口腔的軟腭處可見散在的出血性紅點和紅斑，患兒往往在發(fā)熱后的半天到1天出疹，按照從臉部到頸部到軀干再到四肢的順序出現(xiàn)，皮疹表現(xiàn)為淺紅色的小斑丘疹，一般持續(xù)1-5天（平均3天）后消退，皮疹消退后會有細(xì)小的脫屑，但不會有色素的沉著。除外皮疹，耳后、枕部及頸部淋巴結(jié)無痛腫大是該病的特征性表現(xiàn)。
風(fēng)疹是風(fēng)疹病毒感染引發(fā)，所以血常規(guī)表現(xiàn)為白細(xì)胞的總數(shù)降低，淋巴細(xì)胞比例會升高。此病屬于自限性疾病，無需特殊治療，僅需臥床休息，給予營養(yǎng)豐富、易消化的食物及對癥對熱治療即可。
風(fēng)疹患兒需要隔離至患兒出疹后5天。主動免疫適齡兒童可接種風(fēng)疹疫苗（15月-青春期），95%的兒童會產(chǎn)生抗體，對于未接種疫苗而又暴露的高危人群可進(jìn)行被動免疫，可給予高效免疫球蛋白（接觸患者后3天肌內(nèi)注射）。
②幼兒急疹。又稱嬰兒玫瑰疹，人類皰疹病毒6型和7型是主要病原體，幼兒急疹患者是主要的傳染源，6-18月小兒易感，3歲以后少見，全年均可發(fā)病。潛伏期5-15天，平均10天。潛伏期過后往往突起高熱，體溫常在39度以上，持續(xù)3-4天，可伴有熱性驚厥，發(fā)熱3-4天熱退而疹出。
皮疹表現(xiàn)為紅色斑疹或斑丘疹，很少融合成片，皮疹按照軀干→頸部→顏面→頭皮逆行性出現(xiàn)，持續(xù)3-5天皮疹消退，疹退后無色素沉著及脫皮。此病亦是病毒感染引起的自限性疾病，血常規(guī)提示白細(xì)胞降低，淋巴細(xì)胞比例升高，治療上無特殊，僅是對癥退熱、止驚治療，同時加強營養(yǎng)、合理補充水分對癥治療。目前無有效預(yù)防的疫苗。
③麻疹。顧名思義是麻疹病毒引發(fā)的，麻疹患兒是主要的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，小兒普遍易感，冬春季流行，潛伏期7-21天，平均14天。患者在出疹前4天至出疹后4天均具有傳染性，潛伏期時患兒可有低熱、精神萎靡、煩躁不安等非特異性表現(xiàn)。前驅(qū)期出現(xiàn)發(fā)熱，熱型不定，漸升或驟升。可有咳嗽、流涕、噴嚏 、Stimson線（下眼瞼邊緣充血橫線）、柯氏斑（麻疹粘膜斑，出疹前1-2天，兩側(cè)頰粘膜，0.5-1mm灰白色小點，外有紅暈，出疹后消失）。發(fā)熱3-4天，體溫驟升時開始出疹，皮疹呈紅色斑疹，按照耳后、發(fā)際→ 面部→頸部 →軀干 →四肢 →手掌足底順序出現(xiàn)，持續(xù)3-5天后皮疹按出疹順序消退，留有糠麩樣脫屑及棕色色素沉著。血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞相對增多。一般治療包括臥床休息，給予營養(yǎng)豐富、易消化飲食。對癥治療包括給予小劑量退熱劑，煩躁給予苯巴比妥鎮(zhèn)靜，劇烈咳嗽鎮(zhèn)咳，繼發(fā)感染時給予抗生素。麻疹患兒需隔離至出疹后5天。主動免疫可接種麻疹減毒活疫苗（初種8個月），被動免疫接觸麻疹后5天內(nèi)肌注免疫球蛋白可預(yù)防。
④手足口病。主要由腸道病毒71型，柯薩奇病毒A組4-7、9、10、16型，B組1-3、5型及埃可病毒的部分血清型等感染引發(fā)的出疹性疾病。腸道病毒71型是引發(fā)重癥手足口的主要病原體。患者或隱性感染者是主要的傳染源。密切接觸是重要的傳播方式，通過接觸被病毒污染的手、毛巾、牙杯、玩具及床上用品、內(nèi)衣等引起感染，還可通過呼吸道飛沫傳播，飲用或食入被病毒污染的水和食物后亦可感染。5歲以下兒童為主要感染人群，3歲以下兒童發(fā)病率高，5-7月為發(fā)病高峰，潛伏期2-10天，平均3-5天。前驅(qū)期往往僅有輕度上感癥狀（咳嗽，流涕，惡心，嘔吐，頭痛）。發(fā)熱多在38℃左右，高熱少見。發(fā)熱1-2天皮疹出現(xiàn)，皮疹表現(xiàn)為斑丘疹、丘疹、皰疹，皰疹周圍可見紅暈，皰壁厚，皰液少。
手足口病的皮疹可歸納為四部和四不（不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤），某些型所致皮損嚴(yán)重，可見大皰樣改變，伴痛及癢感，且不限手、足、口部位。水皰或皮疹通常在1周內(nèi)消退。重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)功能障礙。本病亦是病毒感染所致，血常規(guī)提示多數(shù)病例白細(xì)胞總數(shù)正常，部分病例白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例和CRP可升高，部分患兒可出現(xiàn)輕度肝功能及心肌酶異常。重癥合并腦炎的患兒會出現(xiàn)病毒性腦炎的癥狀。目前尚無特效抗病毒藥物，患兒應(yīng)加強隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔及皮膚護(hù)理。重癥病例的治療包括降溫、鎮(zhèn)靜、止驚、控制顱高壓、靜脈丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素、血管活性藥物、機械通氣等。患兒早期發(fā)現(xiàn)應(yīng)早期隔離，流行季節(jié)幼托機構(gòu)加強晨檢工作。
目前防疫機構(gòu)接種的手足口疫苗主要是針對EV71病毒， 6月齡開始接種可及時為易感兒童提供保護(hù)。基礎(chǔ)免疫2劑次，間隔1個月。 說到手足口病就不得不提一下它的孿生姐妹，皰疹性咽峽炎。她由腸道病毒引起的以急性發(fā)熱和咽峽部皰疹潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙詡魅拘约膊 ３Ｒ姴≡w為柯薩奇A組2、4、5、6、8、10、16型；B組1—5型；埃可病毒（ECHO）3、6、9、16、17、25、30型；EV71等，臨床以發(fā)熱、咽痛、咽峽部黏膜小皰疹和淺表潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)。與手足口相比，此病特點是皰疹僅出現(xiàn)在口腔內(nèi)，主要集中在軟腭及咽后壁，表現(xiàn)為白色皰疹，周圍可有紅暈，疼痛感劇烈。盡管是病毒感染，血常規(guī)卻往往提示白細(xì)胞總數(shù)升高，往往給人細(xì)菌感染的假象。治療亦是對癥退熱，止痛治療。
⑤水痘。是由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起的，感染后在兒童表現(xiàn)為水痘，在成人則表現(xiàn)為帶狀皰疹。水痘和帶狀皰疹患者是主要的傳染源，傳染期通常從出疹前1-2天開始到所有皮損干燥結(jié)痂為止。通過接觸皰疹液、呼吸道飛沫及母嬰傳播，人群普遍易感，四季均可發(fā)病，多發(fā)于冬春季，潛伏期10-21天，平均14天。此病發(fā)熱0.5-1天皮疹即可呈批出現(xiàn)，初為紅色斑疹或丘疹，6-8小時演變成水皰、頂部可見臍凹，24小時皰液轉(zhuǎn)混，進(jìn)而中心干縮結(jié)痂，常常在一位患兒身上同時可以看到四種形態(tài)的皮疹，醫(yī)生經(jīng)常戲稱為“四世同堂”（斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂疹），皮疹呈向心性分布，即主要集中在軀干部位，四肢少見，皮疹往往經(jīng)歷1-2周后痂皮脫落，色素沉著持續(xù)數(shù)周，一般不留瘢痕。血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)正常或稍高，淋巴細(xì)胞比例升高。治療方面對癥退熱，剪短指甲，預(yù)防抓傷繼發(fā)感染；皮膚瘙癢可局部使用爐甘石洗劑或口服抗組胺藥，重癥可給予阿昔洛韋抗病毒治療，避免使用阿司匹林以免增加并發(fā)瑞氏綜合征風(fēng)險。患兒要隔離至全部皮疹結(jié)痂為止。主動免疫可給予水痘減毒活疫苗，被動免疫接觸傳染源3天內(nèi)肌內(nèi)注射水痘病毒免疫球蛋白。
講完了病毒感染引發(fā)的出疹性疾病，我們再介紹下細(xì)菌感染引發(fā)的出疹性疾病
相比病毒感染，細(xì)菌感染引發(fā)的出疹性疾病常見的也就是猩紅熱了。此病是A群β型溶血性鏈球菌感染引發(fā)的。猩紅熱患者、鏈球菌咽峽炎和健康帶菌者是主要的傳染源，主要通過空氣飛沫、皮膚傷口、接觸病菌污染的物品、產(chǎn)道傳播，學(xué)齡前和學(xué)齡兒童是主要的易感人群，冬春季流行，潛伏期1-12天，多為2-5天。起病急，前驅(qū)期往往高熱，伴咽痛、頭痛及腹痛；軟腭處可見紅斑及出血點；可伴有化膿性扁桃體炎；可見草莓舌。發(fā)熱24小時迅速出現(xiàn)皮疹，表現(xiàn)為全身皮膚充血發(fā)紅，紅色細(xì)小丘疹，雞皮樣，觸之沙紙感，口周發(fā)白，皮膚褶皺處可見帕氏線（即肘窩，腋窩，腹股溝更加密集的皮疹）。抗感染治療后體溫逐漸正常，皮疹按出疹順序消退，疹退1周脫屑，可見手足大片脫皮，無色素沉著。嚴(yán)重病例合并中耳炎、鼻竇炎、乳突炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎等，血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，咽拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)A群β型溶血性鏈球菌，血清學(xué)檢查檢測抗鏈球菌溶血素“O”呈陽性。由于是細(xì)菌感染，抗菌抗菌當(dāng)然是重頭戲，首選青霉素，次選紅霉素或頭孢，療程7-10日。同時注意呼吸道隔離，隔離至癥狀消失、咽拭子培養(yǎng)陰性或治療之日起不少于7天。
零零散散講了這么多，很多家長可能一時還理不出頭緒，下面通過一張表格再總結(jié)一下，可以讓大家一目了然。也希望能通過這篇小文章幫助家長解除一些困惑。
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《水痘診療方案》（2023版）
《猩紅熱診療方案》（2023版）
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