北京清華長庚醫(yī)院3月17日電（婦產(chǎn)科供稿）"馬醫(yī)生，超聲科有個急診患者大量腹腔內(nèi)出血，王醫(yī)生判斷可能是婦產(chǎn)科的事兒，讓我們過去看看。”周一剛上班，北京清華長庚醫(yī)院婦產(chǎn)科援疆醫(yī)生、師市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任馬珂就接到了這個消息。
緊急
大出血竟是宮外孕破裂
患者為37歲女性，超聲發(fā)現(xiàn)肝腎隱窩有3厘米的積液，子宮直腸陷凹已經(jīng)形成了機化的凝血塊，子宮前方也有很多積液，宮腔里未見孕囊，節(jié)育器下移。馬珂從丈夫處了解了初步病史，患者生完二胎便放置了宮內(nèi)節(jié)育器避孕，身體健康，每天都會去田間干農(nóng)活，末次月經(jīng)為40天前。今早肚子突然疼痛難忍，于是來到急診就診。
“從查體和超聲檢查結(jié)果來看，患者腹痛的原因很可能是腹腔內(nèi)大量的出血，血液不斷刺激腹膜。”馬珂盡量簡潔快速的交代病情，“至于內(nèi)出血的原因，我們首先考慮是宮外孕破裂，建議患者住院，可能需要盡快急診手術(shù)，否則會危及生命，您考慮一下。”
“宮外孕？不可能！她帶了節(jié)育環(huán)的。”家屬立刻反駁道。
“宮內(nèi)節(jié)育器的避孕成功率不是百分百的，總體來說在95%左右，而且從超聲看，她的節(jié)育器已經(jīng)發(fā)生移位，避孕效果更會大打折扣。”同科郭明明醫(yī)生耐心地解釋。
“但是兩個月前她就因為輸卵管積水切除了左邊輸卵管，怎么還會懷孕？”家屬仍然對醫(yī)院的診斷心存質(zhì)疑。
“女性有兩條輸卵管，左邊一條、右邊一條，懷孕只需要用一條就夠了，她切除了一側(cè)輸卵管，另外一條輸卵管也可能發(fā)生輸卵管妊娠宮外孕啊！請你盡快決定。”郭大夫著急了。
“是不是懷孕，我們盡快驗個尿就行了，很快就出結(jié)果。”馬珂說到。
尿妊娠試驗的結(jié)果——陽性！而患者此時已有些神志渙散，“緊急手術(shù)！”馬珂和婦產(chǎn)科醫(yī)護爭分奪秒做好手術(shù)準備。
意外
術(shù)中發(fā)現(xiàn)破裂竟在切除側(cè)
打開腹腔的瞬間，積血和血塊洶涌溢出。“出血應(yīng)該不止一千毫升，立刻輸血。”馬珂與助手一邊清理積血一邊尋找出血點，然而讓手術(shù)團隊吃驚的是，患者右側(cè)輸卵管完好無損、并沒有輸卵管妊娠的跡象，而在已被切除的左側(cè)輸卵管殘端，一個1cm的創(chuàng)面正在出血！
“是這里！”馬珂迅速鉗住左側(cè)宮角，進行初步止血，然后開始輸卵管殘端和部分子宮肌層的切除，隨后細心縫合修補左側(cè)宮角，取出移位的宮內(nèi)節(jié)育器。手術(shù)在婦產(chǎn)科、麻醉科、血庫、藥房等科室的通力合作下順利結(jié)束，患者轉(zhuǎn)危為安。
輸卵管妊娠占到宮外孕的95%左右，其中輸卵管壺腹部妊娠最為多見，其次為輸卵管峽部、傘端，間質(zhì)部妊娠相對少見。“此例患者為罕見的左側(cè)輸卵管切除后同側(cè)輸卵管殘端異位妊娠破裂，臨床表現(xiàn)與一般的宮外孕相似，典型病例有停經(jīng)、腹痛、陰道出血的三聯(lián)征，但與輸卵管間質(zhì)部妊娠相比，殘端妊娠發(fā)生破裂的時間會更早，而宮角部位血供很豐富，一旦破裂，出血迅速，患者很快會進入休克狀態(tài)。”馬珂解釋道，“早期診斷、及時處理尤為重要。”
那么，為什么既往切除了左側(cè)輸卵管，還會在左側(cè)輸卵管殘端發(fā)生異位妊娠并破裂出血呢？馬珂表示，一般與前次手術(shù)輸卵管殘端遺留過長有關(guān)，部分醫(yī)生在切除輸卵管時，為避免切除部位靠近宮角造成出血，會選擇在輸卵管峽部切斷，從而造成殘端遺留過長。另一個可能原因是切除輸卵管后斷端壞死、瘢痕未能完全閉合而形成瘺管，游走的受精卵可能會著床在同側(cè)輸卵管殘端形成殘端妊娠。另外，未及時發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育器下移、不嚴格避孕也可能增加受孕幾率，從而增加異位妊娠的發(fā)生。
常用的避孕方法包括避孕套、口服短效避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器、男方或女方接受絕育手術(shù)。任何一種避孕方法都有其局限性，也有一定的避孕失敗率。“需要注意的是，放置了宮內(nèi)節(jié)育器的女性要定期進行婦科體檢，這樣才能及時發(fā)現(xiàn)節(jié)育器有無異常問題。”馬珂強調(diào)道。
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