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健康報：2021-10-27 第11656期 第7版
生命時報：2021-10-29 第1555期 第21版 https://www.lifetimes.cn/listread/show_detailsmsbRead.html?articleId=6178fdbe04a6159d79658117
人民日報海外版：http://m.haiwainet.cn/epaper/rmrbhwb/content_20211109_25887841.html
中國醫(yī)學(xué)論壇報：2021-10-28 第4版
圖為患者（左六）出院前與診療團(tuán)隊合影
北京清華長庚醫(yī)院10月20日電（通訊員 韓冬野）“沒有胃口，吃不下飯。”這是20歲的梓婷（化名）到北京清華長庚醫(yī)院就診時自訴的唯一癥狀，而當(dāng)肝膽胰外科主任醫(yī)師石軍拿起她的影像片子，卻吃了一驚。“腫瘤位于胰腺頭部，向上沿著肝十二指腸韌帶直達(dá)肝門、向下蔓延到小腸/結(jié)腸系膜根部，大小不等的囊實性腫塊呈串珠樣融合成塊，而且網(wǎng)膜也有散在腫塊。”這也正是梓婷在當(dāng)?shù)責(zé)o法手術(shù)治療的原因。
腫瘤復(fù)發(fā)悄然瘋長
說起梓婷生病，母親王女士一下子追憶到15年前。“5歲的時候，給孩子穿衣服，就老能摸到右腹部鼓溜溜的。”王女士說，孩子不疼不鬧，就沒放在心上。12歲時，因為梓婷總是不好好吃飯，吃得太少，王女士帶著女兒到醫(yī)院做了全面檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胰腺上長了腫瘤，并在當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院進(jìn)行了腫瘤切除術(shù)。
從2012年第一次接受手術(shù)，之后的8年時間里，梓婷偶爾出現(xiàn)過“肚子疼”、“低燒”等癥狀，“去年，我想給孩子上個保險，需要健康檢查資料。”王女士說，2020年6月，梓婷的體檢報告上赫然寫著腹部多發(fā)腫瘤。胰腺腫瘤不知何時已卷土重來，并在梓婷的腹腔悄然瘋長到15厘米長。
四次大會診院長終拍板
經(jīng)診斷，梓婷患的是胰腺實性假乳頭狀腫瘤，“這是一種低度惡性腫瘤，這種相對罕見的胰腺外分泌腫瘤對放療和化療都不敏感，手術(shù)是最好的治療方式，術(shù)后5年的存活率可達(dá)95%，局部復(fù)發(fā)率≦10%，根治性切除后轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為2%，對于術(shù)后復(fù)發(fā)的患者再次手術(shù)仍可獲得長期生存。”石軍說。
圖中紅圈內(nèi)為腫瘤大致范圍
單從疾病診斷上，梓婷具有手術(shù)指征，但腫瘤侵襲范圍過廣，“腸系膜靜脈主干及根部受到腫瘤包裹，屬于外科手術(shù)的禁忌癥。”多學(xué)科聯(lián)合會診上，胃腸外科主任李元新說。腸系膜靜脈是從門靜脈延續(xù)下來的，主干切除若不能重建，整個小腸會因失去血運而喪失，術(shù)后患者只能全腸外營養(yǎng)，靠靜脈營養(yǎng)存活。
放射科、腫瘤科、肝膽腫瘤科、肝膽介入科、胃腸外科、放療科、血管外科等專科的醫(yī)師反復(fù)討論了4次，會診意見均不明朗。“異體小腸移植是一個可以考慮的方向，技術(shù)已經(jīng)相對成熟，但患者需要等待器官捐獻(xiàn)，并面臨抗排斥反應(yīng)、抗感染、菌群調(diào)解等一系列問題。”李元新說。石軍決定請示院長董家鴻，拿一個最終意見。“我業(yè)務(wù)專長是治療胰腺癌，胰腺癌被稱為癌中之王，那么嚴(yán)重的患者我們團(tuán)隊都在全力救治，更何況這個姑娘這么年輕，被低度惡性腫瘤終止了20歲的生命，太可惜了。”石軍說。
13小時開拓自體小腸移植新高度
董家鴻，國際知名肝膽外科專家，從醫(yī)30余年，帶領(lǐng)團(tuán)隊“開別人開不了的刀，治別人治不好的病”，屢屢突破外科的禁區(qū)。2016年，董家鴻曾開創(chuàng)了世界首例體外肝切除，自體余肝移植聯(lián)合肝上腔靜脈移植重建根治終末期肝包蟲病。這正是石軍抱著最后一線希望請示董院長的原因——手術(shù)的關(guān)鍵在于依托自體小腸移植技術(shù)，但重建腸系膜靜脈是現(xiàn)有技術(shù)無法逾越的關(guān)卡。
董家鴻來到了病房查房，梓婷看上去和正常人一樣，即便腫瘤已在腹腔里蔓延如此之深，她還未曾遭受一點痛苦，但失去這次手術(shù)機(jī)會，她面臨的將是腫瘤壓迫十二指腸，無法進(jìn)食；壓迫靜脈，導(dǎo)致血栓、腸道梗阻、小腸壞死；廣泛侵犯其它臟器，乃至腹膜后……董家鴻親自主持多學(xué)科討論，最終決定行胰腺腫瘤切除、胰十二指腸切除、小腸自體移植術(shù)，并將其在肝移植技術(shù)中的血管成形技術(shù)用于挑戰(zhàn)小腸移植的禁區(qū)。
圖為石軍醫(yī)師（中）手術(shù)場景
麻醉科主任張歡帶領(lǐng)團(tuán)隊全程護(hù)航，石軍率先上臺，完成腫瘤分離和探查，“術(shù)中的實際情況比術(shù)前診斷還要復(fù)雜，腫瘤已經(jīng)侵犯到后腹膜的脂肪層了。”石軍說。待腫瘤分離行至關(guān)鍵的腸系膜上靜脈，石軍驚喜地發(fā)現(xiàn)，影像資料上無法清晰呈現(xiàn)的血管與腫瘤結(jié)構(gòu)，實際情況是腫瘤距離腸系膜上靜脈根部約有1厘米，腸系膜上動脈未受侵犯，這為后續(xù)的小腸主干血管橋接打下了好基礎(chǔ)。李元新接力上臺共同完成全小腸腹部器官簇切除，并與肝膽胰外科主治醫(yī)師湯睿一同，在冰浴內(nèi)完成離體小腸的器官保存液灌注、腫瘤剝離等操作。
圖為董家鴻帶領(lǐng)醫(yī)師在冰浴內(nèi)完成移植血管重建
手術(shù)來到了最關(guān)鍵的一步——移植血管重建。董家鴻主刀，李元新、湯睿配合，利用異體血管取代腸系膜上靜脈主干，并與3根尚未被腫瘤侵襲的靜脈屬分支進(jìn)行吻合，最粗的血管屬支直徑也未超過5毫米，董家鴻以其開創(chuàng)的精準(zhǔn)外科技藝完成血管成形、重建，這段寶貴的血管就是小腸血液輸送的主干道，“修整”好的自體小腸仍有3.1米，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于滿足人體正常生活的1.5米要求，重新移植回梓婷的體內(nèi)。手術(shù)歷時13個小時順利結(jié)束，術(shù)中出血量僅300毫升。
圖為董家鴻院長術(shù)后查房
術(shù)后，肝膽胰ICU團(tuán)隊、病區(qū)護(hù)理團(tuán)隊聯(lián)合胃腸外科全力守護(hù)，及時施策，順利度過了防治重建血管血栓形成、胰漏、外科感染、小腸功能恢復(fù)以及病人心理疏導(dǎo)等重重難關(guān)。10月11日，梓婷康復(fù)出院。“這是運用小腸移植外科技術(shù)，完成的一臺具有手術(shù)禁忌、高難度的胰腺外科手術(shù)。”李元新說。母親王女士流著淚向董家鴻及團(tuán)隊反復(fù)鞠躬致謝。董家鴻拍了拍女孩的肩膀說：“好好地健康生活，重新開啟你的幸福生活。”(拍攝 石軍 楊欣）
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