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作者：高明  周華

平日精神矍鑠的老爺爺最近總是“發(fā)蔫兒”，開始咳嗽、低熱，家人以為爺爺受涼感冒了，給喂了點兒中成藥，不見收效。正直流感季節(jié)，家人不放心就帶著爺爺來到了醫(yī)院急診室。經(jīng)過醫(yī)生仔細詢問這位老爺爺84歲高齡，既往除了腦梗死以外沒有其他基礎(chǔ)疾病。醫(yī)生仔細查體并完善了一系列的檢查，很幸運他并不是“猖獗”的流感，但不幸的是卻發(fā)現(xiàn)了右下葉大葉性肺炎，隨即做了纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)右下葉支氣管有很多類似于食物殘渣的東西堵塞了支氣管開口。醫(yī)生說：老人家這是誤吸了。家屬不禁問：老人平時吃飯“不嗆”，這到底是為什么？

誤吸與隱性誤吸

誤吸是指因為氣道保護能力下降導致食物、液體或其他異物進入下氣道的疾病，嚴重可導致吸入性肺炎。正常機體有自我保護機能，異物進入下氣道后會刺激咳嗽反射，出現(xiàn)劇烈而有效的咳嗽，將異物咳出氣道。但是在一些病理情況下，比如任何原因?qū)е峦萄收系K的患者，咽部肌肉組織無力/不協(xié)調(diào)、喉咽部感覺減弱和/或咳嗽反射減弱或消失，異物進入氣道而患者不能感知，從而不能產(chǎn)生咳嗽或咳嗽微弱無法將異物咳出，這就是醫(yī)生口中的“隱性誤吸”。隱性誤吸由于發(fā)生隱匿、不易被察覺，常常導致患者來就診時已經(jīng)發(fā)生了肺不張、肺炎，有些患者甚至以重癥肺炎、窒息、呼吸心跳驟停為主要表現(xiàn)就診，直接威脅生命，救治困難，給家庭、社會帶來巨大的精神壓力以及經(jīng)濟負擔。新近一項中國的大型流行病學研究顯示2011年-2017年在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的吸入性肺炎約為9.4/10萬人年，而隱性誤吸由于其起病隱匿不易被發(fā)現(xiàn)，因此其發(fā)生率很容易被低估也很難統(tǒng)計。

隱性誤吸的高危人群

通常兒童比成人隱性誤吸的發(fā)生率更高，這可能與兒童的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關(guān)，且兒童好奇心強，喜歡將玩具塞入口中，易將小的玩具配件吸入氣道，常導致致命性的窒息。高齡老人同樣是隱性誤吸的高風險人群，一方面隨著年齡的增長，吞咽功能下降、氣道的廓清防御功能受損、咳嗽反射能力下降；另一方面其他系統(tǒng)的共病逐漸增加，使得誤吸風險進一步升高。存在誤吸高風險的共病人群包括腦血管病、腦外傷、阿爾茲海默病、癡呆等，尤其是伴隨嗜睡等意識水平下降時；呼吸系統(tǒng)疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺病）、神經(jīng)肌肉疾病（如重癥肌無力）、上消化道疾病（如胃食管反流、食管括約肌的機械性破壞）、頭頸癌以及放療后導致的神經(jīng)損傷等；某些藥物過量（如鎮(zhèn)靜藥物或抗精神病藥物）、飲酒等也會增加隱性誤吸的風險。

隱性誤吸的表現(xiàn)？老人及家屬如何辨別？

我們?nèi)粘Ｉ钪腥菀装l(fā)現(xiàn)“顯性誤吸”，進食后出現(xiàn)突發(fā)咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、低氧血癥或心動過速等，易被識別。而隱性誤吸發(fā)生隱秘、不易察覺，仿佛隱蔽角落一雙地獄之手悄悄伸向毫無氣道防御能力的老人。因此需要患者家屬在日常生活中嚴密觀察。這些老人可能僅僅表現(xiàn)為低熱、精神萎靡、神志淡漠、反應遲鈍、發(fā)聲困難、進食減少等，偶有咽喉部發(fā)出喉鳴或痰液瘀滯。所以一旦出現(xiàn)以上情況時家屬需要提高警惕，如果上述癥狀持續(xù)不緩解，建議及時就醫(yī)診治，延遲就醫(yī)診治可能導致感染加重、感染性休克甚至威脅生命，更有甚者可能會出現(xiàn)異物阻塞上氣道導致呼吸心跳驟停，從而失去了搶救機會。

如何確定誤吸風險并且有效預防？

合并吞咽障礙的患者進食時容易發(fā)生誤吸，一些檢查可以來幫助我們明確患者是否存在吞咽障礙。最簡單的方法就是“洼田飲水試驗”。通過觀察患者是否可以在5秒鐘內(nèi)順利飲水（30ml）而無明顯嗆咳，根據(jù)飲水時間、有無嗆咳，將患者的吞咽功能分為不同等級，進而評估吞咽功能。飲水試驗雖然簡單易行，但是也有可能會“低估”了患者的吞咽功能異常。因此，家人無法確定患者吞咽功能是否良好時，也可以進一步到醫(yī)院進行相關(guān)檢查，如通過喉鏡或光纖內(nèi)鏡評估吞咽功能，或是通過電視透視吞咽功能檢查(VFSS)評估。

當然去除誘因還是治療的根本，需要對腦卒中、頭頸癌、食管括約肌疾病等引起誤吸高風險的疾病積極治療，原發(fā)病的康復情況決定了患者將來誤吸風險的高低。但是在原發(fā)病尚未完全控制的時候建議可嘗試經(jīng)口進食較為粘稠的或者半固體食物，在專業(yè)機構(gòu)進行吞咽功能的評估以及相關(guān)康復治療，若仍存在進食嗆咳等誤吸高風險的表現(xiàn)，建議暫停經(jīng)口進食，可改為胃管或空腸營養(yǎng)管管飼營養(yǎng)。

中國人口老齡化速度非常迅速，神經(jīng)系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)疾病負擔重，這都使得中國人群處于誤吸的高風險之中。缺乏專業(yè)知識的照護可能帶來更多的并發(fā)癥，直接威脅生命健康。因此，需要加強宣教并積極有針對性采取預防、干預措施，提升家庭照護的專業(yè)水平，才有可能提高老人的生活質(zhì)量，減少悲劇的發(fā)生。