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　　新型冠狀病毒是目前發(fā)現(xiàn)的可以感染人類的第7種冠狀病毒，自2019年12月發(fā)現(xiàn)以來(lái)，對(duì)人類社會(huì)造成了巨大影響。新型冠狀病毒主要通過(guò)結(jié)合人體細(xì)胞表面蛋白ACE2感染人體細(xì)胞，ACE2表達(dá)于多種多種組織器官，如腎、心臟、胃腸道、肺、睪丸、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，膽管等，故除新型冠狀病毒肺炎外，還可表現(xiàn)出其他系統(tǒng)臨床癥狀。隨著新冠病毒不斷變異，以及2022年年底我國(guó)防疫政策的調(diào)整，醫(yī)務(wù)工作者迫切需要更新對(duì)新型冠狀病毒的診療方案，結(jié)合所閱文獻(xiàn)資料及臨床經(jīng)驗(yàn)，特此撰寫此方案，供同道參考。

　　一、診斷

　　1. 新冠病毒感染

　　流行病學(xué)史+臨床癥狀+（鼻/咽/支氣管分泌物/肺泡灌洗液）新型冠狀病毒核酸/抗原檢測(cè)陽(yáng)性。

　　2. 新冠病毒肺炎

　　新冠病毒感染+肺部符合新冠病毒肺炎的新發(fā)影像學(xué)特征的病變（如雙肺多發(fā)磨玻璃、斑片、實(shí)變影，以胸膜下病變?yōu)橹鳎?/p>

　　二、分型

　　根據(jù)我國(guó)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）（試行第十版）》將新冠感染臨床分型分為：無(wú)癥狀感染者、輕型、中型（普通型）、重型、危重型。在臨床上，通常將無(wú)癥狀感染者、輕型及中型（普通型）均歸為非重癥，處置類似。其余為重癥和危重癥，是臨床搶救治療的重點(diǎn)。

　　非重癥：無(wú)癥狀感染者、輕型及中型（普通型），無(wú)重癥及危重癥表現(xiàn)。

　　重癥：符合以下任意一條：

　　①呼吸頻率≥30次/分；

　　②靜息不吸氧指氧（SpO2）≤93%；

　　③氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300；

　　④臨床癥狀進(jìn)行性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48小時(shí)內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%者。

　　危重癥：符合以下任意一條：

　　①需要機(jī)械通氣；

　　②需要血管活性藥物維持血壓；

　　③符合ARDS診斷；

　　④符合膿毒癥休克診斷；

　　⑤合并其他臟器功能衰竭，需要ICU監(jiān)護(hù)治療。

　　三、輔助檢查

　　1. 生命體征：體溫、脈搏、呼吸頻率、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度（指氧）、出入量；

　　2. 常規(guī)化驗(yàn)：血?dú)夥治觯ㄎ鯒l件）、血常規(guī)、肝功能（白蛋白、前白蛋白、血糖）、腎功能、凝血功能（D二聚體）、LDH、CRP、ESR、PCT、鐵蛋白、CK、CK-MB、cTnI、NT-proBNP/BNP、TB淋巴細(xì)胞亞群、IL-6、IL-8、IL-10、透明質(zhì)酸、T淋巴細(xì)胞亞群、新冠核酸、新冠抗體；

　　3. 常規(guī)檢查：心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸部CT/胸部X線、雙下肢靜脈超聲、腹部超聲；

　　4. 其他鑒別診斷相關(guān)化驗(yàn)：呼吸道病毒（嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道合胞病毒、腺病毒、Q熱、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒）、痰液病原學(xué)化驗(yàn)（一般細(xì)菌、真菌培養(yǎng)、X-pert、結(jié)核/非結(jié)核分枝桿菌核酸）、真菌G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、新型隱球菌等。

　　四、進(jìn)展為危重癥的高危因素及早期識(shí)別

　　1. 進(jìn)展為危重癥的高危因素

　　①大于60歲老年人；

　　②有心腦血管疾病（含高血壓）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者；

　　③免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)）；

　　④肥胖（體重指數(shù)≥30）；

　　⑤晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；

　　⑥重度吸煙者；

　　⑦未接種新冠疫苗或?qū)σ呙鐟?yīng)答不佳者；

　　⑧顯著高水平的血漿透明質(zhì)酸。

　　2. 早期識(shí)別

　　①低氧血癥加重或吸氧需求增加（指氧下降、氧合指數(shù)下降）；

　　②呼吸困難癥狀加重（呼吸頻率增快、三凹征等）；

　　③心率增快、心律失常、血壓進(jìn)行性下降（較平時(shí)下降超過(guò)40mmHg）；

　　④炎癥指標(biāo)（CRP、鐵蛋白、血沉）或乳酸顯著升高；

　　⑤心肌酶、肝酶和肌酐水平升高；

　　⑥凝血常規(guī)提示D-D明顯升高；

　　⑦血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；

　　⑧胸部影像學(xué)提示肺內(nèi)病變?cè)诙唐趦?nèi)迅速進(jìn)展；

　　⑨連續(xù)2小時(shí)尿量＜30ml/h，20分鐘補(bǔ)充250ml NS尿量無(wú)改善等。

　　五、治療

　　1. 氧療及呼吸支持：根據(jù)患者經(jīng)皮血氧飽和度及氧合指數(shù)決定呼吸支持方式。采用相應(yīng)的呼吸支持方式，尚居家的患者建議即刻制氧機(jī)或家庭高流量吸氧，使血氧飽和度維持在92%～96%之間。院內(nèi)的患者根據(jù)血?dú)夥治觯≒aO2/FiO2＜300mmHg）時(shí)可采取鼻塞吸氧/文丘里（Venturi）/面罩吸氧/高流量濕化吸氧、儲(chǔ)氧面罩給氧，并嚴(yán)密觀察1h，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯艉粑狡燃暗脱跹Y無(wú)改善，更換為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)給氧，當(dāng)出現(xiàn)呼吸窘迫進(jìn)行性加重、難治性低氧血癥、呼吸衰竭、高碳酸性血癥、腦病均預(yù)示患者可能發(fā)生呼吸驟停，此時(shí)需要緊急行氣管插管機(jī)械通氣。

　　2. 俯臥位通氣：清醒的重癥新冠肺炎患者在吸入高濃度氧氣時(shí)可采用間斷俯臥位通氣，這樣可能改善他們的氣體交換和血流分布，俯臥位治療時(shí)間每天應(yīng)大于16小時(shí)。

　　3. 抗病毒藥物：抗新冠病毒藥物按其機(jī)制分兩大類，一是RNA依賴的RNA聚合酶抑制劑，如瑞德西韋（Remdesivir）、阿茲夫定、莫那匹韋（Molnupiravir）、VV116等；二是主蛋白酶３CLPro抑制劑，如奈瑪特韋。這些藥物的作用機(jī)制是降低病毒載量，阻斷病毒進(jìn)一步感染健康細(xì)胞。

　　目前，WHO推薦將Paxlovid、莫那匹韋（Molnupiravir）、瑞德西韋用于有高危因素的非重型患者，僅推薦將瑞德西韋用于重型/危重型患者。

　　① 奈瑪特韋/利托那韋（Nirmatrevir/ritonavir, Paxlovid）：奈瑪特韋/利托那韋推薦用于有可能發(fā)展為重癥/危重癥的非重癥人群，可以減少住院風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，使用時(shí)機(jī)為癥狀出現(xiàn)5天以內(nèi)。對(duì)于重癥/危重癥人群的應(yīng)用，缺乏相應(yīng)數(shù)據(jù)。但基于奧司他韋抗流感病毒的診療中，對(duì)于超過(guò)最佳治療時(shí)間應(yīng)用奧司他韋抗流感治療，患者仍有獲益，我們推斷超過(guò)最佳治療時(shí)間應(yīng)用抗病毒藥物治療，患者仍有獲益可能，故對(duì)于新冠核酸陽(yáng)性、CT值較低、LDH較高患者，我們?nèi)杂枰訮axlovid治療。

　　用法用量：

　　eGFR ≥60mL/min：奈瑪特韋300mg-利托那韋100mg每日2次，口服，共5天

　　eGFR 30-59mL/min：奈瑪特韋150mg-利托那韋100mg每日2次，口服，共5天

　　eGFR<30mL/min：不推薦使用；

　　肝功能不全患者Child-Pugh A～B級(jí)無(wú)需調(diào)整劑量；Child-Pugh C級(jí)不推薦使用。

　　不推薦壓碎，對(duì)于僅能管飼患者，可溶解后推注入胃管。

　　藥物相互作用：利托那韋為CYP3A4抑制劑，需要特別注意該藥物和其他藥物的互相作用，可能增加部分藥物血藥濃度導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)，在用藥5天及停藥后3天需停用相關(guān)藥物。可查閱以下網(wǎng)站：https://covid19-druginteractions.org/checker

　　藥物不良反應(yīng)：口苦、血壓升高、腹瀉等。

　　② 阿茲夫定：目前數(shù)據(jù)支持不足。在其說(shuō)明書中推薦用于新型冠狀病毒肺炎普通型。對(duì)于eGFR ≤70mL/min的患者的應(yīng)用無(wú)相應(yīng)數(shù)據(jù)；對(duì)肝功能異常患者無(wú)相應(yīng)數(shù)據(jù)（轉(zhuǎn)氨酶≥3倍上限，總膽紅素≥2倍正常上限）。

　　用法用量：5mg 每日1次，口服，不超過(guò)14天。

　　藥物不良反應(yīng)：生殖毒性及遺傳毒性，育齡期患者慎用。

　　③ 瑞德西韋（Remdesivir）：瑞德西韋是一種前體藥物，其進(jìn)入宿主細(xì)胞后代謝為具有藥理活性的三磷酸核苷（nucleoside triphosphate,NTP），NTP通過(guò)摻入新生的病毒RNA轉(zhuǎn)錄物中導(dǎo)致其過(guò)早終止，抑制了病毒復(fù)制過(guò)程，最終實(shí)現(xiàn)抑制病毒的繁殖。推薦成人和青少年（≧40 kg）

　　用法用量：首日靜脈滴注200 mg，以后的2～10 d每天1次、每次100 mg，共計(jì)10 d；如果治療10 d仍可在血漿中檢測(cè)到病毒，則繼續(xù)給藥4 d，每天1次、每次100 mg。對(duì)于體重<40 kg的患兒，首日給藥5 mg/kg、每天1次，以后的2～14 d每天1次、每次2.5 mg/kg。每次靜脈滴注時(shí)間均控制在30 min以內(nèi)。

　　不良反應(yīng)：最常見(jiàn)的是肝酶升高、腹瀉、皮疹、腎功能損害和低血壓，用藥期間注意監(jiān)測(cè)肝腎功能和電解質(zhì)變化。

　　④莫那匹韋（Molnupiravir）：本品屬于廣譜抗病毒的核苷抑制劑，是一種前體藥物，體內(nèi)可代謝為核苷類似物N-羥基胞苷（NHC），經(jīng)磷酸化后形成活性形式—N-羥基胞苷三磷酸（NHC-TP）。NHC-TP通過(guò)誘導(dǎo)病毒錯(cuò)誤突變發(fā)揮抗病毒作用。通過(guò)病毒RNA聚合酶將NHC-TP導(dǎo)入病毒RNA中，導(dǎo)致病毒基因組中錯(cuò)誤累積，從而抑制病毒復(fù)制。但該藥物并不阻止IA酶，不與任何靶點(diǎn)結(jié)合，不會(huì)阻止酶的作用。但核糖核苷酸類似物也容易進(jìn)入正常細(xì)胞，導(dǎo)致人正常細(xì)胞發(fā)生基因突變，容易造成癌癥等嚴(yán)重副作用。

　　用法用量：

　　口服：在新冠病毒檢測(cè)陽(yáng)性且出現(xiàn)癥狀開(kāi)始用藥，持續(xù)給藥5天，每天兩次，每次四粒。與食物同服或不與食物同服均可。用水整粒吞服，不可打開(kāi)、碾碎或咀嚼服用。老年人和肝腎功能損害患者無(wú)需調(diào)整劑量。如果患者在規(guī)定時(shí)間漏服一劑，但沒(méi)有超過(guò)10個(gè)小時(shí)，應(yīng)盡快補(bǔ)服；如果超過(guò)10個(gè)小時(shí)，直接跳過(guò)漏服劑量，按常規(guī)服藥計(jì)劃服用下一劑。患者不應(yīng)服用雙倍劑量以彌補(bǔ)錯(cuò)過(guò)的劑量。

　　用藥不良反應(yīng)：最常見(jiàn)的不良反應(yīng)（≥1%的受試者）為腹瀉（3%）、惡心（2%）、頭暈（1%）和頭痛（1%），所有這些不良反應(yīng)均為1級(jí)（輕度）或2級(jí)（中度）。

　　4. 糖皮質(zhì)激素：綜合考慮患者病情進(jìn)展速度、呼衰程度、影像特點(diǎn)、基礎(chǔ)疾病等因素決定激素的劑型、劑量和用法，必要時(shí)酌情增量或減量。

　　① 系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素：WHO推薦重癥或危重癥患者使用地塞米松 6 mg qd，7～10天，不推薦用于非重型患者。也可選用等效劑量其他激素，如甲潑尼龍 40 mg qd，潑尼松 40mg qd，氫化可的松50mg q8h，避免長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素或驟減停。在糖皮質(zhì)激素期間，需監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血鉀等，可予以PPI類藥物護(hù)胃治療。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，部分患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后，每日監(jiān)測(cè)氧合指數(shù)可有所改善，部分改善明顯者可酌情在應(yīng)用3～5天時(shí)停用糖皮質(zhì)激素，以減少糖皮質(zhì)激素藥物不良反應(yīng)。若系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用未超過(guò)7天，可直接停藥，潑尼松30mg/d×2周者，可以每3～5天減少潑尼松5mg/d的劑量。

　　② 吸入用糖皮質(zhì)激素：有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)非重型COVID-19患者，應(yīng)用布地奈德等吸入用糖皮質(zhì)激素可能會(huì)降低入院或死亡，還增加14天時(shí)全部初始癥狀的消退。但需注意漱口等，預(yù)防口腔念珠菌感染。

　　5．丙種球蛋白：具有提高免疫力、抑制炎性因子、調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞功能。建議和糖皮質(zhì)激素配合使用。適應(yīng)癥：重型或危重型，劑量15-20g/d，療程3-5天（或0.2-0.3g/kg）。

　　6．免疫調(diào)節(jié)藥物

　　① 白介素受體阻滯劑：托珠單抗推薦用于重型或危重型，且IL-6水平升高的COVID-19患者。滿足嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)同時(shí)接受糖皮質(zhì)激素和IL-6受體阻滯劑或JAK抑制劑。不建議同時(shí)應(yīng)用IL-6受體阻滯劑和JAK抑制劑。過(guò)敏及活動(dòng)性結(jié)核時(shí)禁用。妊娠慎用。

　　用法用量：首次劑量4～8mg/kg，推薦劑量400mg，生理鹽水稀釋至100ml，輸注時(shí)間大于1小時(shí)；首次用藥療效不佳者，可在首劑應(yīng)用12小時(shí)后追加應(yīng)用一次（劑量同前），累計(jì)給藥次數(shù)最多為2次，單次最大劑量不超過(guò)800mg。

　　②安巴韋、羅米司韋單抗：分別為人免疫球蛋白G-1 IgG1-κ、IgG1-γ單克隆抗體，兩種單抗可以合用，用于治療新冠輕型或普通型且伴有進(jìn)展為重型高風(fēng)險(xiǎn)因素的成人和青少年在（12～17歲）的患者。

　　用法用量：二藥的劑量分別為1000mg，在給藥前兩種藥品分別以100ml生理鹽水稀釋后，經(jīng)靜脈序貫輸注給藥，以不高于4ml/min的速度靜脈滴注，二藥之間使用生理鹽水100ml沖管。在輸注期間對(duì)患者進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)，并在輸注完成后對(duì)患者進(jìn)行至少1小時(shí)的觀察。

　　③JAK抑制劑：巴瑞替尼推薦用于重型或危重型COVID-19患者。不建議與IL-6抑制劑同時(shí)應(yīng)用，可能增加繼發(fā)細(xì)菌、真菌感染。過(guò)敏、妊娠禁用。應(yīng)用期間注意監(jiān)測(cè)白細(xì)胞、肝腎功能、血栓、感染等情況。

　　治療新冠藥物對(duì)降低死亡率、降低機(jī)械通氣率等情況可查閱以下網(wǎng)址：

　　Drug treatments for covid-19: living systematic review and network meta-analysis https://www.bmj.com/content/370/bmj.m2980

　　7. 抗凝藥物：

　　除非存在抗凝禁忌，所有新冠住院患者均應(yīng)接受血栓預(yù)防。首選低分子肝素4000iu qd 皮下注射（體重＜60kg），低分子肝素6000iu qd 皮下注射（體重＞60kg），若出現(xiàn)血栓形成，則予以治療量。無(wú) VTE 證據(jù)的患者在出院后無(wú)需常規(guī)接受血栓預(yù)防。

　　8. 抗生素及其他治療：

　　治療期間密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、CRP、PCT、ESR、呼吸道標(biāo)本病原學(xué)等化驗(yàn)，以及胸部影像學(xué)表現(xiàn)，可酌情加用左氧氟沙星或莫西沙星抗感染治療，以覆蓋社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)病原菌，若為HAP，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素治療。

　　若患者同時(shí)合并流感病毒感染，可同時(shí)加用奧司他韋抗治療（與Paxlovid同時(shí)服用時(shí)，無(wú)需調(diào)整劑量）。

　　若患者有糖尿病、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)血糖明顯升高，需警惕繼發(fā)真菌感染，完善真菌G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)，痰真菌涂片及培養(yǎng)，根據(jù)檢查結(jié)果酌情抗真菌治療。

　　若患者有既往肺結(jié)核病史、胸部CT提示肺結(jié)核，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、IL-6等藥物時(shí)，注意可予以莫西沙星、利奈唑胺等覆蓋結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。對(duì)于重癥/危重癥患者，PPD及TB-spot可為假陰性。

　　若患者既往有HBV感染病史，應(yīng)用激素期間注意HBV再激活風(fēng)險(xiǎn)，注意監(jiān)測(cè)HBV DNA及肝功能變化。

　　9. 營(yíng)養(yǎng)支持治療：

　　對(duì)于重癥和危重癥COVID-19患者，可以實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療。

　　入住ICU的早期（第1周）營(yíng)養(yǎng)治療目標(biāo)攝入熱卡為20～28 kcal/kg（若BMI＜30kg/m2，按實(shí)際體重；肥胖患者按校正體重），在住ICU晚期，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)適當(dāng)增加熱卡攝入。每日蛋白攝入量1.2～1.5g/kg。

　　對(duì)于25-羥維生素D水平<50nmol/L的患者，建議1周內(nèi)給予補(bǔ)充500000UI維生素D3。

　　重癥和危重癥COVID-19患者在入住ICU 24～48小時(shí)內(nèi)可開(kāi)始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)，對(duì)不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)全熱卡管飼喂養(yǎng)者，可給予腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)。

　　10. 中醫(yī)藥治療：

　　①通用基礎(chǔ)方：新冠病毒感染者早期可用協(xié)定處方（大青龍湯合五苓散）：生麻黃9克，桂枝9克，生石膏25克，苦杏仁10克，甘草9克，大棗10克，生姜10克，茯苓15克，豬苓9克，澤瀉9克，生白術(shù)9克。

　　②北方地區(qū)：新冠病毒感染者有發(fā)熱等癥狀，協(xié)定處方（加味葛根湯）：葛根15g，麻黃10g，生石膏20g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大棗10g，桔梗15g，甘草10g。若頭痛身痛明顯，可酌加羌活10g、白芷10g、川芎10g。若咽痛明顯，可酌加射干15g、牛蒡子10g。若咳嗽明顯，可酌加杏仁10g、枇杷葉10g。

　　③南方地區(qū)：新冠病毒感染者有發(fā)熱等癥狀，協(xié)定處方（加減銀翹散）：金銀花15g，連翹15g，杏仁10g，牛蒡子10g，桔梗10g，甘草6g，葛根30g，北沙參10g，桑葉10g，藿香10g。若高熱體溫大于38.5℃,可酌加生石膏30g（先煎）。若頭痛身痛明顯，可酌加柴胡15g、黃芩10g。若咽痛明顯，可酌加射干15g，玄參10g。若咳嗽明顯，可酌加炙麻黃5g、浙貝15g。

　　11. 心理支持治療：應(yīng)加強(qiáng)新型冠狀病毒感染期間及康復(fù)后心理疏導(dǎo)。重新建立認(rèn)知，去除災(zāi)難化思維，盡可能協(xié)助嘗試回歸日常生活。

　　12. 其他對(duì)癥支持治療：

　　因新型冠狀病毒可感染全身多種組織細(xì)胞，故可致血栓形成、心肌炎、急性心肌梗死、血糖異常、急性腎損傷、肝功能異常、急性壞死性腦炎、橫紋肌溶解等。故在診治新型冠狀病毒感染患者時(shí)，應(yīng)注意多器官、多系統(tǒng)情況。對(duì)于有糖尿病的門診患者，需囑托其密切監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)防糖尿病急癥；對(duì)于有吐瀉癥狀患者，注意補(bǔ)充水及電解質(zhì)，預(yù)防低鈉昏迷、低鉀血癥致心律失常等；對(duì)于橫紋肌溶解患者，予以補(bǔ)液、堿化尿液等治療，監(jiān)測(cè)腎功能等。

　　對(duì)于新冠核酸剛轉(zhuǎn)陰的患者，不推薦短期內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)（各文獻(xiàn)推薦1～6個(gè)月不等），可完善CK、CK-MB、cTnI、NT-proBNP/BNP、心電圖、超聲心動(dòng)圖以除外心肌炎等后，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。若上述檢查有異常，需靜臥休息，可進(jìn)一步完善MRI、Holter等檢查。

　　新冠病毒對(duì)于人類還是一種新的病毒，具有史無(wú)前例的傳染性，今后仍需密切關(guān)注其新的變異及其發(fā)展變化。

　　

　　

　　執(zhí)筆人：魏來(lái) 林明貴 馬序竹 王麗麗 鐘樂(lè)萍 王小輝 陳凱麗 侯文婧

　　2023年1月9日