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北京清華長庚醫(yī)院（呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任牟向東）支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是最常見的慢性呼吸道疾病之一。隨著人們生活水平的提高，哮喘的發(fā)病率也逐年增加，我國目前至少有2000萬左右的哮喘患者，成為嚴(yán)重影響人體健康和生活質(zhì)量的公共衛(wèi)生問題。哮喘具有長期性和反復(fù)發(fā)作性，目前無根治手段，因此社會上流傳“內(nèi)不治喘、外不治癬”的說法。但是大量的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，經(jīng)過長期正規(guī)治療可使哮喘發(fā)作次數(shù)減少，沒有日間和夜間癥狀，從而達(dá)到臨床完全控制；使大多數(shù)患者生活質(zhì)量提高，過上和健康人一樣的生活。然而，許多患者卻不能堅持長期規(guī)范化治療，由此引起極大的危害。

病案資料

患者，女，23歲，主因“間斷咳嗽、喘息20年，加重2天”而入急診室。患者自幼（1歲左右）即有咳嗽、喘息等癥狀，每月發(fā)作2～3次，外院診斷為“急性支氣管炎”，對癥治療后好轉(zhuǎn)； 6歲以后癥狀緩解；13歲時再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息和氣短等癥狀，每周發(fā)作2～3次，外院診斷為“慢性支氣管炎”，予抗生素、氨茶堿等治療后好轉(zhuǎn)；3年前于我院門診，行支氣管舒張試驗陽性，診斷為“支氣管哮喘”，予沙美特羅氟替卡松粉吸入劑（50ug/100ug）吸入治療。但是患者拒絕，并認(rèn)為長期吸入激素會導(dǎo)致肥胖、影響體形和美觀。近1年喘憋等癥狀發(fā)作頻繁，每日均有癥狀，夜間尤劇，均自行應(yīng)用沙丁胺醇吸入治療。2天前患者喘息癥狀持續(xù)不緩解，反復(fù)多次應(yīng)用沙丁胺醇吸入無效，呼吸困難逐漸加重，不能言語，伴有精神恍惚，遂入我院急診室。

體格檢查：體溫37.1℃，呼吸40次/分，心率150次/分，血壓140/84mmHg。意識模糊，端坐呼吸，大汗淋漓，明顯三凹征。雙肺呼吸音減低，可聞及大量哮鳴音，未及胸膜摩擦音。動脈血氣：pH 7.21，PaO₂ 69mmHg，PaCO₂ 46mmHg，SaO₂ 89%（呼吸室內(nèi)空氣）。即刻行氣管插管，機械通氣。并轉(zhuǎn)入呼吸監(jiān)護(hù)室（RICU）。期間PaCO₂最高達(dá)117mmHg，并出現(xiàn)廣泛的皮下氣腫，行胸壁皮下切開、排氣治療；調(diào)整呼吸機參數(shù)，給予較高的吸氣壓及適當(dāng)水平的呼氣末正壓（PEEP）；同時靜脈點滴甲強龍160mg，并給予其它支持搶救措施。患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，皮下氣腫吸收，意識轉(zhuǎn)清，3天后順利脫機。其后規(guī)律吸入沙美特羅氟替卡松粉吸入劑（舒利迭）治療，門診隨診至今，病情完全控制。

分析

本患者在確診哮喘之前誤診為支氣管炎，是因為支氣管炎和哮喘癥狀相似。但青少年的支氣管炎一般是由病原體感染引起的，急性病程，常伴有發(fā)熱、膿痰、外周血白細(xì)胞升高等臨床表現(xiàn)；哮喘一般為慢性病程，反復(fù)發(fā)作，癥狀以喘息、氣急、胸悶和咳嗽為主，外周血嗜酸細(xì)胞常可升高。支氣管炎治療以抗感染治療為主，哮喘則以吸入糖皮質(zhì)激素為主；哮喘誤診為支氣管炎不僅會引起抗生素的濫用，而且會導(dǎo)致哮喘患者長期得不到規(guī)范的治療，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

哮喘的藥物治療分為控制藥物與緩解藥物兩大類。控制藥物是指需要長期每天服用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）、長效β₂受體激動劑（LABA）、白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿等；緩解藥物是指按需使用的藥物，這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，如β₂受體激動劑（SABA）等。

規(guī)范的哮喘治療必須根據(jù)哮喘的分期、分級和控制水平進(jìn)行。根據(jù)哮喘的臨床表現(xiàn)可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期等三個時期；根據(jù)病情的嚴(yán)重程度又可分為間歇狀態(tài)、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和中度持續(xù)等四個狀態(tài)；根據(jù)其控制水平又可分為完全控制、部分控制和未控制三個水平。由此，哮喘患者長期規(guī)范治療方案被分為5級（圖1）。

圖1 根據(jù)哮喘病情控制分級制定的治療方案

對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案。該患者在我院門診確診哮喘的時候，即為哮喘的輕度持續(xù)狀態(tài)，癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級治療方案，如中劑量ICS吸入、低劑量ICS+LABA或白三烯調(diào)節(jié)劑等。用藥達(dá)到哮喘控制后至少維持三個月，再逐漸降階梯治療；如果未達(dá)完全控制，則需升階梯治療。研究結(jié)果證明，ICS可以有效地減輕哮喘癥狀、提高生命質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作時的嚴(yán)重程度，降低病死率。所以無論哪種方案，ICS都是基本治療藥物。多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的控制哮喘。我國哮喘患者所需吸入激素劑量比國際上推薦的劑量（表1）要小一些。但無論那一個治療級別，均按需使用SABA。

表1  常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量與互換關(guān)系（μg）

 現(xiàn)代的吸入藥物往往將ICS和LABA置于同一裝置（如舒利迭準(zhǔn)納器），使用方便簡潔，大大提高了療效和患者的依從性。LABA的分子結(jié)構(gòu)中具有較長的側(cè)鏈，舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上，適用于哮喘（尤其是夜間哮喘和運動誘發(fā)哮喘）的預(yù)防和治療。近年來，全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）推薦聯(lián)合ICS和LABA吸入治療哮喘，因為兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于（或優(yōu)于）應(yīng)用加倍劑量吸入激素時的療效，并可增加患者的依從性、減少較大劑量吸入激素引起的不良反應(yīng)，尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。

其實，ICS通過吸氣過程給藥，局部抗炎作用強，有時可引起聲音嘶啞和口腔局部念珠菌感染；全身性不良反應(yīng)極少，像該患者所擔(dān)心的肥胖等副作用根本不會出現(xiàn)。但遺憾的是，該患者仍拒絕ICS治療，從而導(dǎo)致了哮喘的急性大發(fā)作。

哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。根據(jù)哮喘急性發(fā)作期的嚴(yán)重程度又可分為輕度、中度、重度、危重度等四級。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。

上世紀(jì)70年代，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為哮喘發(fā)作是由支氣管痙攣所致，因而SABA一度成為治療哮喘的首選藥物，但SABA在發(fā)揮平喘作用的同時掩蓋了氣道炎癥。就像本患者在沒有應(yīng)用ICS的基礎(chǔ)上長期反復(fù)應(yīng)用SABA是非常危險的，因為可引起細(xì)胞膜上β2-受體的下調(diào)，造成“快速減敏”和“耐藥”現(xiàn)象，最終導(dǎo)致哮喘病死率升高。

正是由于該患者沒有遵循規(guī)范的哮喘治療方案，從而導(dǎo)致了急性的、嚴(yán)重的、致命性的哮喘大發(fā)作，幸而搶救措施及時到位，才避免了“鄧麗君式悲劇”的再次上演。亡羊補牢，時未晚矣。希望廣大哮喘患者以此為戒，為達(dá)到哮喘的完全控制，提高生活質(zhì)量，降低病死率，一定要堅持長期規(guī)范化的哮喘治療。