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　　北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院9月6日電（呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 郭文佳 趙景全）

　　毛霉菌—隨著雨季到來，空氣變得濕潤(rùn)，霉菌任意滋生。毛霉菌，又叫接合菌，普遍存在于自然界，可見于腐爛植被和土壤中，居家環(huán)境中的地下室、洗手間和廚房等陰暗潮濕處也經(jīng)常可見。

　　肺毛霉菌病一直是臨床上非常棘手的難題，易導(dǎo)致致死性大咯血，多見于合并糖尿病、腫瘤、血液病、放化療或器官移植的患者。對(duì)于白血病、器官移植以及粒細(xì)胞缺乏的患者，肺毛霉菌病往往進(jìn)展迅速，一旦播散和進(jìn)展，病死率可高達(dá)80-100%。

　　清華長(zhǎng)庚呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科在牟向東主任的帶領(lǐng)下，創(chuàng)新采用全身+局部、介入+灌注療法，在治療肺毛霉菌病方面取得了非常好的療效。近日，又成功治愈一例嚴(yán)重的肺毛霉菌病患者。

　　病例分享

　　患者，52歲男性，因發(fā)熱、肺部感染，病情持續(xù)進(jìn)展，外院無法確診，進(jìn)而來我院就診。

　　病史：入院前1個(gè)多月開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.8℃-38.2℃，伴有畏寒、乏力，納差。曾于外院完善一系列檢查未發(fā)現(xiàn)明確致病菌，應(yīng)用多種高級(jí)抗生素治療效果不佳。既往急性髓系白血病6個(gè)月，曾行化療4次及臍帶血造血干細(xì)胞移植。吸煙史30年余，約20支/日，偶有飲酒。

　　入院后查外周血白細(xì)胞減少。胸部CT可見右肺中葉、下葉多發(fā)斑片和片狀滲出實(shí)變影（圖1）。

圖1入院胸部CT可見右肺中葉和右肺下葉內(nèi)基底段可見多發(fā)斑片和片狀肺內(nèi)滲出實(shí)變影（箭頭所示）

　　入院后應(yīng)用導(dǎo)航支氣管鏡和超聲內(nèi)鏡等精準(zhǔn)定位技術(shù)，于右上葉前段、右下葉內(nèi)基底段取出膿栓，并行病理活檢：病理可見壞死組織內(nèi)大量毛霉菌菌絲，并可見菌絲侵襲血管（圖2）。支氣管肺泡灌洗液及膿栓二代基因測(cè)序（mNGS）顯示為微小根毛霉。最終確定診斷為急性髓系白血病合并肺毛霉菌病。

圖2病理顯示壞死組織內(nèi)大量毛霉菌菌絲，并可見菌絲侵襲血管（GMS染色及彈力纖維染色）

　　確定診斷后，給予兩性霉素B靜脈滴注（50mg 每日一次）+霧化吸入（10mg 每日兩次）+泊沙康唑（5ml 每日四次）抗真菌治療。同時(shí)，于氣管鏡下多部位精準(zhǔn)局部灌注兩性霉素B治療（10+15mg 每周一次）。并多次應(yīng)用冷凍等介入方法清除支氣管內(nèi)膿栓（支氣管管型，圖3）。

圖3應(yīng)用冷凍等支氣管鏡介入技術(shù)取出膿栓，并應(yīng)用兩性霉素B進(jìn)行局部灌注治療

　　1個(gè)月后，患者癥狀基本消失，復(fù)查胸片顯示肺部病變較前明顯吸收好轉(zhuǎn)（圖4）。出院后患者繼續(xù)口服泊沙康唑，門診隨診。

圖4入院時(shí)胸片顯示右肺病變；治療1個(gè)月后復(fù)查胸片顯示右肺病變明顯吸收好轉(zhuǎn)

　　毛霉菌容易侵襲肺組織，導(dǎo)致肺組織大量壞死；侵襲支氣管，導(dǎo)致氣道阻塞；侵襲血管，可導(dǎo)致大咯血。并且由于毛霉菌的特殊病理改變，抗真菌藥物往往無法到達(dá)病變的肺組織而發(fā)揮抗真菌作用。同時(shí)抗真菌藥物全身副作用較大，患者往往難以耐受。因此，傳統(tǒng)靜脈給藥的方式對(duì)于肺毛霉菌病往往療效欠佳。

　　牟向東在應(yīng)用全身+局部治療肺毛霉菌病的同時(shí)，聯(lián)合氣管鏡下介入技術(shù)清除阻塞氣道和血管的膿栓，并且在導(dǎo)航和超聲定位下局部精準(zhǔn)灌注兩性霉素B，提高肺組織內(nèi)的藥物濃度，并減少全身用藥帶來不良反應(yīng)的概率，得到顯著的臨床療效，灌注后患者亦無明顯不良反應(yīng)。

　　目前，科室已成熟開展導(dǎo)航支氣管鏡及介入等綜合創(chuàng)新技術(shù)治療數(shù)例難治性肺真菌感染的患者，均得到較滿意的療效，也為肺真菌病患者帶來了福音。“類似本例患者的情況，對(duì)于合并全身基礎(chǔ)病、免疫抑制狀態(tài)的患者，若出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、肺部陰影且傳統(tǒng)抗生素治療效果不佳的情況下，需高度警惕肺真菌感染的可能，建議及時(shí)呼吸專科就診進(jìn)一步診療，以免耽誤最佳治療時(shí)機(jī)。”牟向東提醒道。

 

　　參考文獻(xiàn)

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　　6.牟向東, 王廣發(fā), 刁小莉, 等.肺毛霉菌病三例臨床分析. 中華結(jié)核和呼吸雜志[J]，2007, 30(11): 835-838.

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