新型冠狀病毒感染以發(fā)熱、干咳、乏力、咽痛等上呼吸道癥狀為主要臨床表現(xiàn)，臨床大多數(shù)患者表現(xiàn)為輕癥，部分老年人及有基礎(chǔ)疾病的患者容易合并病毒性肺炎，臨床常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、呼吸困難和低氧血癥等，嚴(yán)重者可進展為重癥新冠病毒肺炎，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫、呼吸衰竭、雙肺大片的磨玻璃影及實變影。重型新冠病毒肺炎的早期識別和治療對于降低新冠病毒感染的死亡率至關(guān)重要，北京清華長庚醫(yī)院呼吸中心針對重型新冠病毒肺炎診治建議如下：
（1）新型冠狀病毒感染的病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：
呼吸道標(biāo)本（鼻/咽拭子或支氣管分泌物/肺泡灌洗液）新冠病毒核酸和/或抗原檢測陽性。
（2）新型冠狀病毒肺炎的肺部影像學(xué)表現(xiàn)：
胸片或胸部CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片影、磨玻璃影及實變影，以胸膜下病變?yōu)橹鳎杀憩F(xiàn)為暈征、反暈征、反肺水腫征、BOOP樣或OP或AIP或ARDS樣改變。
（3）重型新冠肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（3個3標(biāo)準(zhǔn)）：
第一個3：呼吸窘迫，靜息狀態(tài)下，呼吸頻率（RR）≥30次/分；
第二個3：靜息狀態(tài)下，呼吸空氣時，指脈氧飽和度≤93%；
第三個3：氧和指數(shù)（動脈血氧分壓/吸氧濃度）≤300mmHg；或靜息狀態(tài)下呼吸空氣時，動脈氧分壓≤60mmHg。
（4）重型新冠肺炎影像學(xué)表現(xiàn)：
重癥新冠病毒肺炎患者表現(xiàn)為雙肺大片磨玻璃影或?qū)嵶冇埃措p側(cè)“白肺”。
（5）重型新冠病毒肺炎治療方案（1+3方案）
1+3方案：1是指氧療和呼吸支持；3包括糖皮質(zhì)激素+丙種球蛋白+Paxlovid。
氧療和呼吸支持：根據(jù)血氧飽和度和動脈血氣分析結(jié)果及治療的反應(yīng)選擇相應(yīng)的氧療和呼吸支持方式。尚居家的患者建議即刻制氧機或家庭高流量吸氧，在醫(yī)院的患者應(yīng)采用鼻塞吸氧或面罩吸氧或高流量濕化吸氧（HFNC），Ⅰ型呼吸衰竭的患者將血氧飽和度維持在93%以上；Ⅱ型呼吸衰竭的患者氧療的過程中需要密切關(guān)注患者的呼吸驅(qū)動及二氧化碳潴留情況，不可過度氧療。未接受氣管插管但有低氧血癥的部分患者接受HFNC吸氧有可能改善氧合并可能避免氣管插管。清醒的重癥新冠肺炎
患者在吸入高濃度氧氣時可采用間斷俯臥位通氣，這樣可能改善他們的氣體交換和血流分布。呼吸窘迫、吸氧難以糾正的低氧血癥及意識障礙的患者需進行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣，如無創(chuàng)呼吸機難以糾正或者存在無創(chuàng)呼吸機使用禁忌的情況，則考慮氣管插管并進行機械通氣。機械通氣的患者建議轉(zhuǎn)入呼吸監(jiān)護室或綜合監(jiān)護室。
糖皮質(zhì)激素+免疫球蛋白+Paxlovid
地塞米松：具有抗炎、抗休克等作用。是第一個被證實能夠降COVID-19病死率的藥物，建議的適應(yīng)癥包括明顯的低氧血癥，影像學(xué)表現(xiàn)為BOOP樣、COP樣或ARDS樣改變，臨床出現(xiàn)感染中毒性休克。劑量：5-10mg/d，療程5-7天。或者應(yīng)用甲強龍40-80mg/d，療程同上。減量方案視臨床情況而定。
丙種球蛋白：具有提高免疫力、抑制致病性自身抗體、抑制炎性細胞因子、調(diào)節(jié)巨噬細胞和淋巴細胞功能等作用。建議和糖皮質(zhì)激素激素配合使用，也可單獨使用。適應(yīng)癥：重型或危重型新冠病毒性肺炎患者。劑量：15-20g/d，療程5-7天（或0.2-0.3g/kg）。也可應(yīng)用新冠病毒特異性免疫球蛋白或單克隆免疫球蛋白。
奈瑪特韋片/利托那韋片（Paxlovid）：適應(yīng)癥為高危的新冠病毒感染患者，重癥及危重癥新冠病毒肺炎患者。劑量：150mg*2+100mg*1 Bid，療程5天；肌酐清除率大于60者足量應(yīng)用，肌酐清除率在30-60之間者減量為150mg*1+100mg*1 Bid，肌酐清除率小于30者不建議應(yīng)用。血透及CRRT根據(jù)臨床情況酌情使用。具體用法參見說明書，臨床應(yīng)用需注意藥物相互作用。
補充建議
如果Paxlovid not available,可以選用阿茲夫定片5mg QN，空腹整片吞服，療程7-14天；D-Dimer明顯升高者抗凝，IL-6明顯升高者應(yīng)用托珠單抗，PCT明顯升高建議加莫西沙星或左氧（初始治療按照CAP治療，HAP的患者按照HAP相關(guān)指南治療），經(jīng)典ARDS患者、中性粒細胞明顯升高或彈性蛋白酶升高者加西維來司他鈉。低鈉低氯低鉀及營養(yǎng)不良的患者對癥支持治療。糖尿病血糖控制不佳、糖皮質(zhì)激素治療以及免疫抑制宿主注意合并真菌及其他致病菌感染的可能，需及時明確病原學(xué)并對因治療。肝功能異常者可加熊去氧膽酸；痰多或痰粘不易咳出者給予沐舒坦或羧甲司坦治療，BNP或ProBNP明顯升高者需要控制出入量及利尿治療。心肌酶和TNI明顯升高者考慮心肌梗死或心肌損傷的可能，需心血管科及時會診處理。
基礎(chǔ)疾病的治療
新冠肺炎患者多伴有慢性基礎(chǔ)疾病，尤其是重癥患者，多為年老體弱者和（或）伴有心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等疾病。基礎(chǔ)病治療不足，對新冠肺炎的患者產(chǎn)生不利的影響。對于合并復(fù)雜基礎(chǔ)疾病的重癥新冠病毒肺炎患者的救治，多學(xué)科協(xié)作診療模式將發(fā)揮重要作用。
以上治療意見僅供參考。
執(zhí)筆人：牟向東、趙景全
注：新冠病毒對于人類還是一種新的病毒，具有史無前例的傳染性，今后仍需密切關(guān)注其新的變異及其發(fā)展變化。
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