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       甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病。觸診獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3-7%，高分辨率B超檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20-76%。甲狀腺結(jié)節(jié)中的甲狀腺癌的患病率為5-15%。

　　問題1. 甲狀腺結(jié)節(jié)的定義

　　甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變。雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)。體檢未能觸及、而在影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”。

　　問題2. 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn)

　　大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀。合并甲狀腺功能異常時，可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周圍組織，出現(xiàn)聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等壓迫癥狀。下述病史和體格檢查結(jié)果是甲狀腺癌的危險因素^[4]：①童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史；②全身放射治療史；③有分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC）、甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid cancer, MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden 綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史；④男性；⑤結(jié)節(jié)生長迅速；⑥伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；⑦伴吞咽困難或呼吸困難；⑧結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則、與周圍組織粘連固定；⑨伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。

　　問題3. 甲狀腺結(jié)節(jié)的實驗室檢查

　　所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應檢測血清促甲狀腺激素（TSH）水平。研究顯示，甲狀腺結(jié)節(jié)患者如伴有TSH水平低于正常，其結(jié)節(jié)為惡性的比例低于伴有TSH水平正常或升高者^[5,6]。

　　問題4. 超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用

　　高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法[10]。對觸診懷疑，或是在X線、計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）或2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層成像（PET）檢查中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，均應行頸部超聲檢查。頸部超聲可證實“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在，確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織的關系等情況，同時評估頸部區(qū)域有無淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構特點。

　　某些超聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別。下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性[11]：①純囊性結(jié)節(jié)；②由多個小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99.7%為良性。而以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大[12,13]：①實性低回聲結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）；③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；④微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；⑤同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失或囊性變等。通過超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關。

　　問題5. 甲狀腺核素顯像在甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用     

　　受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評估直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。在單個（或多個）結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時，甲狀腺¹³¹I或^99mTc核素顯像可判斷某個（或某些）結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能（“熱結(jié)節(jié)”）。“熱結(jié)節(jié)”絕大部分為良性，一般不需細針穿刺抽吸活檢（fine needle aspiration biopsy, FNAB）。

　　問題6. 細針穿刺抽吸活檢（FNAB）在甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用

　　術前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。凡直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查。術前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術，并幫助確定恰當?shù)氖中g方案。 直徑<1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB。但如存在下述情況，可考慮超聲引導下FNAB^[20]：①超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；②伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；③童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；④有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史；⑤¹⁸F-FDG PET顯像陽性；⑥伴血清Ct水平異常升高。

　　問題7. 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法

　　多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。少數(shù)情況下，可選擇手術治療、TSH抑制治療、放射性碘（radioiodine, RAI）即¹³¹I治療，或者其他治療手段。

　　問題8. 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術治療

　　下述情況下，可考慮手術治療甲狀腺結(jié)節(jié)：①出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關的局部壓迫癥狀；②合并甲狀腺功能亢進，內(nèi)科治療無效者；③腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)；④結(jié)節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術者，可作為手術的相對適應證。

　　問題9.分化型甲狀腺癌（DTC）概述

　　超過90%的甲狀腺癌為DTC。DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細胞，主要包括乳頭狀甲狀腺癌（PTC）和甲狀腺濾泡狀癌（follicular thyroid carcinoma, FTC），少數(shù)為Hǔrthle細胞或嗜酸性細胞腫瘤。大部分DTC進展緩慢，近似良性病程，10年生存率很高，但某些組織學亞型（PTC的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型和FTC的廣泛浸潤型等）的DTC容易發(fā)生甲狀腺外侵犯、血管侵襲和遠處轉(zhuǎn)移，復發(fā)率高、預后相對較差。

　　低分化型甲狀腺癌（poorly differentiated thyroid cancer）也屬于DTC范疇。此類腫瘤相對少見，有島狀、梁狀或?qū)嵭越Y(jié)構^[42]，但不具備典型PTC的細胞核特點，且至少有下列三個形態(tài)學特征之一：核扭曲、核分裂象≥3/10高倍鏡視野、壞死。該類型腫瘤的臨床生物學特點為高侵襲性、易轉(zhuǎn)移、預后差，是目前DTC治療的難點之一。

　　DTC的治療方法主要包括：手術治療、術后¹³¹I治療和TSH抑制治療。其中，手術治療最為重要，直接影響本病的后續(xù)治療和隨訪，并與預后密切相關^[43,44]。DTC治療的總體發(fā)展趨勢是個體化的綜合治療。