作者：北京清華長庚醫(yī)院院長助理、神經(jīng)內(nèi)科主任武劍教授
近年來，流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，卒中的發(fā)病率有逐漸年輕化的趨勢，中年卒中患者所占比例也越來越高，中年人作為社會的中堅力量，家庭的砥柱中流，其發(fā)生卒中后導致致殘、致死將極大地增加社會和家庭的負擔。那么是什么原因?qū)е略絹碓蕉嗟哪贻p人患上了腦卒中這一可怕的疾病哪？對于中年卒中的危險因素，診療和預防，你知道嗎？
腦血管疾病有遺傳嗎？有腦血管疾病家族史的朋友應給予哪些藥物進行預防
答：腦血管病可能與遺傳因素有關(guān)，有些類型的腦血管病本身就是遺傳病，比如伴有皮層下梗死和腦白質(zhì)變性的常染色體顯性遺傳腦動脈病（CADASIL）等。對于有腦血管病家族史的朋友應該根據(jù)可能的危險因素或者發(fā)病原因選擇藥物進行預防，如控制血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸水平藥物以及抗血小板藥物等。
近年來，青年人腦血管疾病發(fā)病率有上升趨勢，預防上應注意哪些方面？應用哪些藥物進行預防
答：針對青年腦血管病不斷上升的發(fā)病趨勢，主要應該注意控制高血壓、吸煙、糖尿病、高血脂、嗜酒和藥物濫用、肥胖、久坐不動的生活習慣等危險因素。可以針對高血壓、糖尿病、高血脂服用藥物，對于發(fā)病風險高的患者還應加用阿司匹林等抗血小板藥物。
年輕人為什么也會腦卒中？
中老年人是腦卒中的主要人群。臨床資料顯示，60歲以上的老年人占首次發(fā)生腦卒中患者的2/3以上。但現(xiàn)在腦卒中已經(jīng)出現(xiàn)年輕化趨勢。年輕人患腦卒中的危險因素除了高血壓、酗酒、吸煙、夜生活過度、高脂肪飲食外，還有先天性顱內(nèi)動脈瘤或先天性血管畸形、血液系統(tǒng)疾病如凝血因子缺乏、多發(fā)性大動脈炎、病毒感染、紅斑狼瘡、代謝異常（如高同型半胱氨酸血癥）、心臟疾病、頭頸部的外傷、妊娠、分娩、口服避孕藥等。
因此，必須糾正不健康的生活方式，以及積極查找原發(fā)病因并治療才是青年人遠離腦卒中的關(guān)鍵。
吃阿司匹林真能預防腦血管病嗎？什么情況需要服用？有沒有副作用？
一級預防是對于未患病或疾病的高危人群進行的預防，阿司匹林作為腦血管病的一級預防用藥，已被多項臨床試驗所證實，故有專家推薦對于卒中風險足夠高的個體中使用阿司匹林進行心腦血管病預防、大部分血壓控制穩(wěn)定的高血壓患者、非瓣膜性心房纖顫患者以及頸動脈狹窄者，如果無禁忌癥，都應該考慮使用阿司匹林一級預防心腦血管疾病，長期使用的劑量為75-150mg/每日，80歲以上高齡的男女人群，有關(guān)阿司匹林預防心腦血管的益處或危害的資料非常少，需要聽從醫(yī)囑；對于55歲以下的健康女性和45歲以下的健康男性人群，除非合并有較多心血管事件危險因素的者，不鼓勵服用阿司匹林進行心血管疾病的一級預防，需要注意的是：每個病人的具體情況不同，合并癥也不同，需要具體問題具體分析，聽從醫(yī)囑。在一級預防中，應用阿司匹林的主要風險是出血風險，主要是消化道出血、出血性腦卒中，在就醫(yī)時應告知醫(yī)生既往有無消化道潰瘍病史、目前血壓控制情況等，聽從醫(yī)囑決定用藥方案。
我一直有高血壓，能要孩子嗎，降壓藥物還能吃嗎？
患有高血壓病的男性和女性，都可以正常養(yǎng)育后代。但患有高血壓病的女性在妊娠期間母親及胎兒的危險均大于沒有高血壓病的人，因此應在妊娠期間嚴密監(jiān)測血壓，出現(xiàn)血壓升高或其他不適及時就診。并且因為高血壓病可導致多個重要器官受損，在妊娠前應行全面檢查，排除不能妊娠的其他情況，如某些心臟病、腎功能不全等。
部分妊娠前有高血壓的女性在妊娠前半期由于妊娠生理性變化，血壓恢復正常范圍，可以停用降壓藥物，但是需要密切監(jiān)測，必要時應恢復藥物治療。如果妊娠期血壓僅為輕度升高（140-160/90-109mmHg），在妊娠期發(fā)生心血管疾病的風險較低，母親和胎兒預后良好，所以此類低危患者也可以考慮非藥物治療，在密切監(jiān)測血壓的情況下暫停降壓藥物。但血壓升高明顯或伴有其他疾病的母親應服用降壓藥物控制血壓，由于某些降壓藥物（如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等）對胎兒有不良作用，因此妊娠前應咨詢醫(yī)生是否有需要調(diào)整降壓藥物。
長期服用中成藥控制血壓副作用更小嗎？
中藥大部分是天然藥物, “中藥沒有副作用”或者“中藥副作用小”的說法早已深入人心，成為難以改變的習慣思維。一般地講,中藥的副作用比人工合成的西藥要小些, 但是，中藥的有效成分比較復雜，有毒副作用的中草藥還相當多，明代李時珍在《本草綱目》中對各種中草藥作了詳盡的介紹，他“遍嘗百草”，根據(jù)經(jīng)驗把藥物按毒性大小而籠統(tǒng)地分別注明為“大毒”、“小毒”、“有毒”，這類藥物不下數(shù)十種，中醫(yī)師在使用這些藥物時都十分謹慎。藥物學方面在評價某一種藥物的毒副作用時，對胃、肝、腎等內(nèi)臟的安全性總是特別重視。病人對胃的副作用容易自我察覺，而對肝、腎的毒副作用則根本不了解，必須由科研機構(gòu)通過實驗才能做出結(jié)論。例如，治療類風濕性關(guān)節(jié)炎的昆明山海棠片、雷公藤片對腎臟都是有毒性的，而患者在服藥過程中，卻往往無不良的感覺。而且，近來的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不少中成藥中摻有西藥，像問題中提到的珍菊降壓片，有效成分包括珍珠層粉、野菊花膏粉、蘆丁、氫氯噻嗪、鹽酸可樂定，后兩種成分為西藥，其中氫氯噻嗪為利尿劑，鹽酸可樂定為中樞性降壓藥，兩種都是降壓藥物，所以它們的不良反應也是珍菊降壓片同時具有的。可見，無論是西藥或中藥，都有不同程度的副作用，傳統(tǒng)復方降壓藥配方的合理性還存有爭議，缺乏長期大規(guī)模臨床研究對心血管保護效應的觀察結(jié)果。因此目前建議病人首先考慮使用的降壓藥物中不包括中成藥復方降壓藥。如果條件許可，還是建議患者到醫(yī)院就診，請專科醫(yī)生根據(jù)病人具體情況給予合理的降壓治療方案。
降血脂藥需要長期服用嗎？
對于卒中的預防來說，絕大多數(shù)高血脂病人都需要長期服用降脂藥。高膽固醇血癥是一種慢性的代謝異常,其最大危害在于增加了心腦血管等疾病的風險。少數(shù)病情較輕的病人可以不需要吃藥,通過改變生活方式(如調(diào)節(jié)飲食、增加鍛煉等)使血脂水平恢復正常。但多數(shù)血脂升高明顯的病人需要靠藥物控制,而無法根治。如果停藥,多數(shù)病人的膽固醇水平在1~2周后,又回升到治療前水平。長期服用降脂藥不僅僅是降低血脂，更重要的是改善動脈粥樣硬化，因此降膽固醇治療的目的是防止心腦血管疾病,他汀類藥物只有長期服用,才能達到這一目的。
特別指出,下列這些病人應該格外重視堅持服藥,使血脂達標:已有冠心病、中風的病人；裝了心臟支架或做過心臟搭橋手術(shù)的病人;高血壓病人; 糖尿病病人。
我血脂不高還需要服用降血脂藥來預防卒中嗎？
長期服用降脂藥不僅僅可以降低血脂，更重要的是改善動脈粥樣硬化，尤其是穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊。頸動脈超聲可以顯示頸動脈有無動脈粥樣硬化斑塊，斑塊大小和性質(zhì)，如果斑塊是強回聲，說明是穩(wěn)定斑塊；如果斑塊是混合回聲或低回聲，說明斑塊是不穩(wěn)定的，容易脫落導致腦梗塞，應高度重視。如果您的頸動脈超聲結(jié)果提示頸動脈有動脈粥樣硬化斑塊，嚴重者有混合回聲或低回聲斑塊，您就必須長期服用他汀類降脂藥來控制穩(wěn)定斑塊。要嚴格控制血脂，主要是總膽固醇水平和低密度脂蛋白膽固醇，不僅僅是在正常范圍就可以了，低密度脂蛋白膽固醇建議將至100mg/dl以下，同時3-6月復查頸動脈超聲，監(jiān)測斑塊情況，并就醫(yī)根據(jù)醫(yī)生囑托調(diào)整他汀類降脂藥用量。因此，血脂不高同樣需要服用降血脂藥來預防卒中，這是毋容置疑的。
腦血管病患者經(jīng)藥物治療，病情好轉(zhuǎn)，還要繼續(xù)服藥嗎？
答：腦血管病具有極高的復發(fā)率，復發(fā)后神經(jīng)功能障礙將明顯加重，病死率明顯增加。因此，腦血管病患者即使病情好轉(zhuǎn)也應繼續(xù)服藥治療，此為腦血管病二級預防措施之一。
腦血管病二級預防的措施主要包括危險因素控制及特殊治療。危險因素的控制包括血壓、血脂、血糖的控制及改變不良生活方式；特殊治療指根據(jù)病因不同采取不同的抗血小板、抗凝或手術(shù)治療。此外，還應定期到神經(jīng)內(nèi)科或腦血管病專病門診檢查。
我國腦卒中二級預防指南推薦對非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予抗血小板藥物，以單藥治療為主，阿司匹林(50～325 mg／d)或氯吡格雷(75 mg／d)都可以作為首選藥物。有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高危患者獲益更顯著。不推薦常規(guī)應用阿司匹林和氯吡格雷雙重抗血小板藥物。對于心房顫動的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，維持INR在2.0~3.0之間；如不能接受抗凝治療，則推薦使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療。對大動脈粥樣硬化的卒中患者選擇性進行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)、頸動脈成形和支架術(shù)(CAS)或者藥物治療包括抗血小板治療、他汀治療和危險因素控制。
腦卒中高危人群需做哪些方面的篩查？
一般篩查有詢問記錄是否具有某些對腦卒中有亞種影響的高危因素，以及實施與腦卒中相關(guān)的專業(yè)醫(yī)療檢驗檢查并記錄結(jié)果，包括患者既往心腦血管病史、血生化檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、頸動脈超聲檢查及經(jīng)顱多普勒（TCD）等。
如何自評腦血管病的風險？
腦卒中風險評估≥3分，或既往有腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作病史者，評定為腦卒中高危人群；腦卒中風險評估＜3分，但患有慢性病（高血壓、糖尿病、心房顫動或瓣膜性心臟病）之一者，評定為腦卒中中危人群；腦卒中風險評估＜3分，且無慢性病者為腦卒中低危人群。
腦卒中風險評估包括以下8項：
高血壓病史（≥140/90mmHg），或正在服用降壓藥；
房顫和心瓣膜病；
吸煙；
血脂異常或未知；
糖尿病；
很少進行體育活動（體育鍛煉的標準是每周≥3次、每次≥30分鐘、持續(xù)時間超過1年。從事農(nóng)業(yè)體力勞動可視為有體育活動）；
明顯超重或肥胖（BMI≥26kg/m2）；
有卒中家族史。
注：每一項得1分。
到醫(yī)院后如何進行篩查？
1、醫(yī)師接診，病史采集，體格檢查
重點詢問有無腦卒中或TIA的癥狀，既往高血壓、高脂血癥、糖尿病及心腦血管病史、吸煙飲酒史、飲食生活習慣、家族性心腦血管病史等，測身高、體重、腹圍、雙上肢血壓、聽血管雜音及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查等。
2、實驗室檢查
根據(jù)病史體征或既往有異常指標需進一步檢查者，應有針對性地進行實驗室檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血液生化、凝血項、血液免疫檢查等。
3、腦、頸部血管超聲
腦、頸部血管超聲是卒中篩查、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后隨訪的最基本、最便捷的無創(chuàng)性檢查，包括頸動脈超聲和經(jīng)顱多普勒超聲。
頸部血管超聲檢查通常無禁忌癥，具有無創(chuàng)性、費用低、診斷準確率高等優(yōu)勢，不僅能夠準確地判斷頸部動脈狹窄的程度和范圍，而且可判斷斑塊的形態(tài)和性質(zhì)，為臨床采取藥物干預、頸動脈剝脫術(shù)、頸動脈支架植入術(shù)等治療方法提供重要信息。適應于：（1）正常人群或腦血管病高危人群的篩查；（2）對腦卒中病人進行評價；（3）對實施頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的評價及隨診；（4）對實施頸部動脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療的患者進行評價及隨訪；（5）對不能接受腦血管造影的患者，腦、頸動脈超聲檢查時首選方法；（6）對無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音或逆行心血管手術(shù)患者進行評價；（7）對頸部搏動性腫塊，懷疑或確定頸部血管疾病，如頸動脈狹窄患者進行評價及隨訪。
經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）技術(shù)適用于：腦動脈狹窄和閉塞、腦血管痙攣、腦血管畸形、顱內(nèi)壓增高、腦死亡、腦血流微栓子監(jiān)測、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中監(jiān)測、冠狀動脈搭橋術(shù)中監(jiān)測等。
4、其他設(shè)備檢查：心電圖、超聲心動圖等，執(zhí)業(yè)人員應具有相關(guān)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格、大型超聲儀器上崗證。
5、CT腦血管造影（CTA）或MR腦血管造影（MRA）
高度懷疑為腦血管病或血管超聲檢查提示有腦、頸血管病變時，為輔助診斷及進一步評估病變程度，可行CTA或MRA檢查。無創(chuàng)性檢查技術(shù)檢測結(jié)果的綜合評估有利于提高腦、頸血管病變的診斷準確性。
6、DSA全腦血管造影術(shù)
目前仍為腦血管疾病診斷的金標準，但是由于此項檢查對設(shè)備和操作者的要求較高，且為有創(chuàng)性檢查，故不宜用于腦血管病變的初步篩查與重復性檢測，適用于腦血管病變，如腦動脈狹窄、動脈瘤、血管畸形等病變的確定診斷，明確腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因。
目前醫(yī)院有哪些檢查方法可以診斷腦血管病？
對腦卒中患者進行輔助檢查通常是為了了解患者腦血液供應狀況以及腦結(jié)構(gòu)和功能改變，相關(guān)檢查大部分是無創(chuàng)并且安全的，大致可以分為四類：
1） 影像學檢查：用來明確腦卒中是出血性的還是缺血性的，在哪里，有多大。對于周圍腦組織造成了多大的影響。常用的檢查有CT掃描、磁共振成像（MRI）等。
2） 腦血流檢查：可以了解供應腦的血管哪一根出現(xiàn)了問題，是閉塞了還是嚴重狹窄，有多嚴重。常用的檢查有頸動脈彩超和經(jīng)顱多普勒（TCD）。此外，還有磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等
3 ）化驗檢查：可以了解患者的凝血狀況，評價肝腎等臟器的功能。
4 ）其他檢查：腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)；腦電圖(懷疑癲癇發(fā)作)等檢查項目在必要的時候也可選擇。
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