北京清華長庚醫(yī)院3月27日電（神經(jīng)內(nèi)科 宋曉微）腦白質(zhì)病變作為一個(gè)經(jīng)常在檢查中被發(fā)現(xiàn)的一類疾病表現(xiàn)隨著頭顱影像檢查的普遍應(yīng)用越來越成為門診就診的高頻詞匯。這一現(xiàn)象的出現(xiàn)也受到諸多學(xué)者的關(guān)注。已經(jīng)有多項(xiàng)研究提示腦白質(zhì)高信號與卒中、癡呆及死亡有著密切的關(guān)系。然而，臨床關(guān)于腦白質(zhì)病變的治療也仍然還存在很多困惑。
腦白質(zhì)高信號作為MRI上常見的影像學(xué)表現(xiàn)，與血管性、退行性或炎癥性因素相關(guān)，其形成可能是多種因素作用的結(jié)果，最相關(guān)的因素是年齡和高血壓。預(yù)防和治療需結(jié)合病因和危險(xiǎn)因素管理。
那么（1）腦白質(zhì)病變該如何預(yù)防？應(yīng)作為一級預(yù)防還是二級預(yù)防治療的目標(biāo)？（2）各國指南是如何推薦的？
首先，卒中和腦白質(zhì)病變的危險(xiǎn)因素存在相似性，卒中和許多腦小血管病的類型也存在共同的組織病理改變，兩者經(jīng)常共存和進(jìn)展（同時(shí)白質(zhì)病變及其進(jìn)展又是卒中的一個(gè)危險(xiǎn)因素）；兩者在腦卒中或小血管病患者中的結(jié)局又是相似的（如表現(xiàn)在認(rèn)知、步態(tài)等方面的異常）；也有研究提示兩者在風(fēng)險(xiǎn)基因上的相似性。
那么基于以上，我們是不是應(yīng)該把腦白質(zhì)病變當(dāng)成卒中一樣預(yù)防和治療？
耶魯大學(xué)的Adam教授曾圍繞類似情況進(jìn)行一個(gè)調(diào)查，一個(gè)表現(xiàn)為發(fā)作性頭暈的老年女性就診，頭顱MRI提示中度的腦白質(zhì)病變負(fù)荷。在調(diào)查的136個(gè)卒中醫(yī)生中，64%認(rèn)為應(yīng)該把腦白質(zhì)病變當(dāng)成一級預(yù)防，25%認(rèn)為是二級預(yù)防；在是否應(yīng)該要給予阿司匹林的問題上，46%的人認(rèn)為需要，22%認(rèn)為不需要，還有32%的人不確定。對于這類人群的血壓目標(biāo)，血脂目標(biāo)及是否應(yīng)用他汀也無明確的答案。
所謂卒中一級預(yù)防是針對既往沒有得卒中的人群，預(yù)防的是首次卒中發(fā)生，已經(jīng)有很多證據(jù)關(guān)于這類人群要進(jìn)行血壓/血脂及血糖控制的證據(jù)，但是否使用阿司匹林方面沒有提示使用阿司匹林能夠獲益或造成不利；
二級預(yù)防是針對已經(jīng)得過卒中的人群，預(yù)防的是下次卒中發(fā)生（復(fù)發(fā)或心腦血管事件），這類人群也有了較多的研究提示血壓/血脂控制的重要性，以及使用阿司匹林可以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，也有觀察性研究提示血糖控制與卒中復(fù)發(fā)存在相關(guān)性；
針對腦白質(zhì)病變的治療，研究對象通常是一級預(yù)防的人群，預(yù)防的目標(biāo)是小血管病的發(fā)生或進(jìn)展，卒中，或認(rèn)知下降。已經(jīng)有一些臨床試驗(yàn)或meta分析的數(shù)據(jù)提示針對該類人群血壓控制的重要性，但結(jié)論尚有不一致，血脂控制及血糖控制方面還缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)，而針對這類人群是否使用阿司匹林方面，一些觀察性的數(shù)據(jù)未顯示出使用阿司匹林可以降低結(jié)局事件的發(fā)生。
一個(gè)納入了7個(gè)隨機(jī)對照研究的meta分析評價(jià)了強(qiáng)化血壓管理對腦白質(zhì)病變進(jìn)展的影響，結(jié)果顯示不同研究中強(qiáng)化血壓管理對腦白質(zhì)病變影響的異質(zhì)性與血壓控制水平差異相關(guān)，即隨訪相較于基線血壓控制的幅度越大，白質(zhì)病變進(jìn)展的體積越小。
以下為各國指南推薦中關(guān)于腦白質(zhì)病變的治療：
2024年AHA/ASA卒中一級預(yù)防指南：
?在無癥狀的腦小血管病人群，包括無癥狀腦梗死，推薦評估和管理危險(xiǎn)因素（高血壓，高脂血癥，吸煙和糖尿病）用于降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。（證據(jù)級別為C-LD，提示來源于有限數(shù)據(jù)）。
?在無癥狀腦梗死人群（雖然在2019年AHA/ASA指南中無指征使用他汀）可以考慮使用低劑量他汀用于減少卒中風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)級別為B-NR，非隨機(jī)對照的數(shù)據(jù)來源）。
?在無癥狀腦梗死人群，使用抗血小板治療減少卒中風(fēng)險(xiǎn)的獲益不確定（證據(jù)級別為C-LD，提示來源于有限數(shù)據(jù)）。
（指南解讀：指南中并沒有單獨(dú)提到腦白質(zhì)病變，而且提到了無癥狀腦梗死，腦小血管病等；總的推薦意見為：偶然發(fā)現(xiàn)的梗死應(yīng)該進(jìn)行危險(xiǎn)因素評估；沒有證據(jù)說明針對這類人群使用抗板治療一級預(yù)防能帶來獲益；一些證據(jù)提示他汀治療與減少無癥狀腦梗死進(jìn)展相關(guān)，但需要進(jìn)一步證實(shí)）
歐洲卒中指南中對于隱匿性腦小血管病治療的推薦：
?血壓管理：推薦在血壓＞140/90mmHg人群進(jìn)行降壓治療預(yù)防腦小血管病進(jìn)展及出現(xiàn)相關(guān)的臨床表現(xiàn)（證據(jù)級別低，強(qiáng)推薦）
?抗血小板治療：反對抗血小板治療用于降低臨床卒中事件、認(rèn)知下降或癡呆、功能獨(dú)立、死亡、主要不良心血管事件或情緒障礙（證據(jù)級別低，弱推薦）
?控制血脂：沒有高質(zhì)量的研究證據(jù)做出推薦，但降脂治療在那些高危血管事件風(fēng)險(xiǎn)的人群一級預(yù)防可能有用（證據(jù)級別低，弱推薦）。
?生活方式干預(yù)：規(guī)律體育運(yùn)動(dòng)對于認(rèn)知和活動(dòng)總體來說是有好處的，但是沒有特殊的證據(jù)證明其對腦小血管病的作用（證據(jù)級別低，體育運(yùn)動(dòng)弱推薦）
?血糖控制：在糖尿病合并腦小血管病人群，實(shí)施基于指南的降糖治療。對于沒有降糖指征的腦小血管病人群無需降糖（證據(jù)級別低，無推薦）。
小結(jié)：腦白質(zhì)病變的治療與卒中的治療仍不相同，但一級預(yù)防可能是相似的；在沒有出現(xiàn)終末器官損害時(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)因素評估并管理是能接受的；血壓管理可能在一定程度上減少白質(zhì)高信號進(jìn)展；其它一些新的藥物治療可能作用于不同通路，但主要用于小血管病變卒中人群，在延緩腦白質(zhì)高信號方面的證據(jù)不足。
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