北京清華長庚醫(yī)院6月29日電（神經(jīng)內(nèi)科 趙心怡）2022年5月，神經(jīng)內(nèi)科接診了一位復(fù)雜血管病變患者，這位年逾半百的老先生與清華長庚醫(yī)院的“緣分”要從2018年說起。
那年，因一次騎行事故，患者被轉(zhuǎn)運(yùn)到我院并診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，排查顱內(nèi)出血原因的過程中意外發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄。在顱內(nèi)出血病情平穩(wěn)后，患者開始口服腦血管病一級預(yù)防藥物。然而，規(guī)律的藥物治療并沒有扼住血管病變加重的步伐，按時(shí)體檢發(fā)現(xiàn)頸部斑塊竟逐年增大，終于在2個(gè)月前，患者腦梗了！當(dāng)我們探尋腦梗原因時(shí)，很遺憾地發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)頸內(nèi)動脈從起始部開始全程閉塞，管腔內(nèi)出血性斑塊印證了患者本次腦栓塞正是由于頸內(nèi)動脈起始處不穩(wěn)定的大斑塊突然崩解碎裂所致（圖1）。
圖1：2018年頭頸CTA示左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄。2022年3月頭顱MRI-DWI序列示左側(cè)頸內(nèi)動脈供血區(qū)多發(fā)腦栓塞病灶，頭顱MRA可見左側(cè)頸內(nèi)動脈全程閉塞，頸部斑塊分析提示左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部斑塊內(nèi)出血，全腦血管造影可見左側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，顱內(nèi)段血流由頸外動脈向顱內(nèi)代償。
向顱內(nèi)供血的“源頭”斷了，怎么辦？
在保守藥物治療的基礎(chǔ)上，我們第一時(shí)間組織了科內(nèi)討論，腦血管介入組一致認(rèn)為患者有必要做全腦血管造影檢查。造影結(jié)果同預(yù)想一致，患者左側(cè)頸動脈管腔閉塞（圖1）。但是好在，患者多年的頸動脈狹窄迫使顱內(nèi)生成了良好的側(cè)枝循環(huán)代償，以保證頸內(nèi)動脈的重要分支血供充足。然而側(cè)枝畢竟不比主干，開通主干道，或許才是真正改善顱內(nèi)血流、預(yù)防遠(yuǎn)期卒中的最佳選擇。
清源正本，困難重重，做是不做？
長節(jié)段慢性血管閉塞再通是一項(xiàng)世界級難題。無論是單純介入開通治療，還是頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合介入開通的“雜交”治療手段，都同樣面臨血管再通率低，再閉塞率極高，且術(shù)后可能出現(xiàn)腦栓塞、腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，是一項(xiàng)高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的挑戰(zhàn)。我們告訴患者，等到腦梗死病情平穩(wěn)后，我們一起努力共克難題。
2個(gè)月后，我們再次見到這位老朋友，他非常堅(jiān)定地告訴我們，他想要開通這條堵住的主干道。這個(gè)訴求令我們既欣喜又擔(dān)憂，這道世界級難題，到底做是不做？為此，神經(jīng)內(nèi)科武劍主任先后組織了3次術(shù)前討論（圖2）。神經(jīng)內(nèi)科介入組負(fù)責(zé)人張小峰醫(yī)師同神經(jīng)外科郭毅、蘇偉醫(yī)師共同制定詳細(xì)手術(shù)方案，決定采用頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)開通顱外段閉塞血管，剩余閉塞節(jié)段交由介入團(tuán)隊(duì)進(jìn)行再通，備選治療包括抽吸取栓、支架植入術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)等技術(shù)。我們同時(shí)邀請了麻醉科和重癥醫(yī)學(xué)科，就術(shù)中可能出現(xiàn)的新發(fā)腦栓塞、血管開通失敗、支架內(nèi)急性血栓形成以及術(shù)后腦過度灌注綜合征、手術(shù)切口愈合不良等潛在并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)案準(zhǔn)備。我們反復(fù)向患者及家屬溝通病情，他們堅(jiān)定的態(tài)度再次給了我們強(qiáng)大的信心和支持。總而言之，我們決定并肩作戰(zhàn)直面世界難題，攀登技術(shù)高峰。
圖2：武劍主任同神經(jīng)內(nèi)科張小峰醫(yī)師、神經(jīng)外科郭毅醫(yī)師、蘇偉醫(yī)師床旁查看患者，并組織神經(jīng)中心聯(lián)合術(shù)前討論
萬事俱備，終于到了手術(shù)日。
2022年6月10日，手術(shù)日。神經(jīng)外科郭毅、范玉龍醫(yī)師順利完成左側(cè)頸動脈內(nèi)膜剝脫，在頸動脈切口處，由張小峰、蘇偉、王也、徐文燈醫(yī)師組成的介入團(tuán)隊(duì)，繼續(xù)開通閉塞段。剩余閉塞段斑塊又長又硬，給介入團(tuán)隊(duì)很大考驗(yàn)，最終通過抽吸取栓、球囊擴(kuò)張、支架植入等多項(xiàng)技術(shù)的綜合運(yùn)用，頸動脈血流最終恢復(fù)通暢，顱內(nèi)血管終于完整顯影，呈現(xiàn)出正常血流頻譜，正可謂應(yīng)了那句“問渠那得清如許，為有源頭活水來”。術(shù)中采用的腦血流監(jiān)測技術(shù)、電生理腦電、腦氧監(jiān)測等全方位多模態(tài)監(jiān)護(hù)也為手術(shù)順利保駕護(hù)航（圖3）。血管再通成功，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不到可以慶祝的時(shí)候。術(shù)后，患者全麻狀態(tài)下返回重癥監(jiān)護(hù)室，次日蘇醒。在嚴(yán)格的動脈血壓監(jiān)測及管理下，患者未出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等腦過度灌注癥狀，亦未出現(xiàn)腦栓塞相關(guān)的新發(fā)癥狀體征。頸部手術(shù)切口順利拆線，切口愈合良好。術(shù)前所擔(dān)心的并發(fā)癥都沒有出現(xiàn)。更可喜的是，術(shù)后復(fù)查的頭顱影像學(xué)發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腦半球灌注比術(shù)前有了改善（圖4）！
圖3：術(shù)中采用的腦血流監(jiān)測技術(shù)、電生理腦電、腦氧監(jiān)測等全方位多模態(tài)監(jiān)護(hù)也為手術(shù)順利保駕護(hù)航
圖4：神經(jīng)外科醫(yī)師完成頸動脈內(nèi)膜剝脫，后介入團(tuán)隊(duì)繼續(xù)開通剩余血管，復(fù)查造影頸內(nèi)動脈血流恢復(fù)通暢，術(shù)后復(fù)查頭顱影像學(xué)提示左側(cè)大腦半球灌注比術(shù)前改善。
2022年6月17日，老先生順利出院。這是神經(jīng)中心內(nèi)外科聯(lián)合實(shí)現(xiàn)的一次重要技術(shù)突破。長節(jié)段慢性頸內(nèi)動脈閉塞病變的再通治療是一項(xiàng)世界級難度手術(shù)，神經(jīng)中心迎難而上，不僅成功實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通，為患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量提供重要保障，同時(shí)也為我院后續(xù)開展慢性顱內(nèi)動脈閉塞再通治療貢獻(xiàn)寶貴經(jīng)驗(yàn)，相信神經(jīng)中心內(nèi)外科強(qiáng)大的技術(shù)保障及多學(xué)科之間的互相合作支持會在不遠(yuǎn)的將來給更多腦血管病患者帶去福音和希望。
圖5 神經(jīng)中心內(nèi)外科團(tuán)隊(duì)在手術(shù)間留下寶貴合影
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