血液透析（hemodialysis）于20世紀60年代開始廣泛應用于臨床，是20世紀醫(yī)學上最新成就之一，使腎臟成為第一個用人工裝置替代部分功能的實質器官，使終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)患者得以長期、有質量生存。
腎臟功能
人體有兩個腎臟，每個腎臟大約有1百萬個腎單位，血液流經過腎單位時，過多的水份、毒素從血液中濾出，收集到腎小管、集合管內，最后匯集到輸尿管排出體外。腎臟的主要功能為排泄尿素、肌酐等代謝產物及調節(jié)水、電解質和酸堿平衡，維持機體內環(huán)境穩(wěn)定，另外，腎臟還是一個重要的內分泌器官，具有分泌促紅細胞生成素等多種激素，及活化維生素D3等功能。各種腎臟病發(fā)展的終末階段，當腎臟完全喪失功能時，稱為終末期腎臟病(ESRD)，在我國，導致終末期腎病的前三位病因有慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓相關性腎病。近幾年，前者有降低勢頭，后兩者呈增加趨勢。ESRD患者需要依賴腎臟替代治療，即通過某種方法，部分替代腎臟的排泄功能，血液透析和腹膜透析是目前最常用的兩種治療方法。據統(tǒng)計，目前全世界依靠血液透析維持生命的人口超過200萬人，每天約有10.6 萬個新病人進入常規(guī)血透治療。
血液透析的基本原理
血液透析的基本過程為將血液引出體外，經過裝有透析器的透析機，清除血液中多余的水和代謝毒素，凈化后的血液再回輸人體。
透析器是由8000-12000根內徑200μ左右的中空纖維組合而成的罐，長度約25CM，中空纖維的壁為半透膜，僅水及部分毒素等小分子物質可以跨膜轉運，而血細胞及大分子物質則不能通過。血液在纖維內流動，透析液在纖維外流動。透析液經過特殊處理，不含對人體有害的物質，包括細菌和毒素等，主要成分為電解質、堿劑和葡萄糖，其中各種成分可以根據患者病情進行調整。透析液與血液逆向流動，利用各種溶質在半透膜兩側的濃度差，同時在膜的一側施加正壓或在另一側給予負壓，這樣，通過滲透、對流和彌散作用，血液中多余的水份及代謝毒素進入透析液被清除，而透析液中的有用離子物質則進入血液，從而達到清除毒素，維持水、電解質和酸堿平衡的目的。
血液透析的應用范圍
血液透析主要用于急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭治療，尤其是慢性腎功能衰竭。另外，由于透析過程中可清除血液中的小分子毒素及多余的水，還可以用于急性中毒、高尿酸血癥、高膽紅素血癥、嚴重水和電解質紊亂、酸堿失衡等。
起始透析時機
對于慢性腎功能衰竭，ESRD患者，最佳起始透析時機仍然存在爭議。2012年KDIGO指南推薦當患者出現(xiàn)與腎功能衰竭相關的征象或癥狀（如漿膜炎，藥物難以糾正的酸堿平衡或電解質紊亂，瘙癢），難以控制的容量負荷或血壓，通過改善飲食，仍存在營養(yǎng)狀況的進行性惡化，或認知障礙時，開始透析。2012年K/DOQI指南（1）同時指出上述征象或癥狀通常但并非總是出現(xiàn)在eGFR （2）降至5-10ml/（min?1.73m2）時。
透析治療時間及頻率
目前，對于長期透析的病人，全世界絕大部分國家血液透析的標準做法是每周透析3次，每次4-6小時，每周透析時間為12-15小時。根據患者的病情可適當增減透析次數及時間。盡管有研究顯示增加每周透析次數，能更好的模仿腎臟功能，是一種比較接近生理性的透析方式，但仍未普及，原因是增加透析頻率意味著透析費用增加，患者血液接觸透析膜時間延長，另外，透析本身引起的微炎癥狀態(tài)、氧化應激等因素對機體造成的長期影響尚無循證醫(yī)學資料可循。
透析充分性
充分的透析指病人依靠透析獲得較好的健康狀況和較長的生存期。衡量透析充分性的指標有很多，包括患者的臨床情況如食欲、血壓和營養(yǎng)狀況等；實驗室檢查如血肌酐和尿素氮等。透析的主要目的之一為清除代謝毒素，目前臨床常用的評估透析充分性的量化指標為尿素清除指數（Kt/V）（3），反映單次透析清除尿素量占患者體液中尿素總量的比例，通過公式計算得出，K/DOQI 指南推薦對于每周3次長期規(guī)律透析且無尿的患者，K t /V值在1.2以上為宜。
透析并發(fā)癥及預后
透析過程中或透析結束后早期發(fā)生可能發(fā)生的并發(fā)癥稱為急性并發(fā)癥，常見的有煩躁、頭痛、嘔吐、低血壓、低血糖、過敏等，嚴重時可危機生命。慢性腎衰竭患者長期接受血液透析治療過程中可能出現(xiàn)多種慢性并發(fā)癥，包括心腦血管意外、貧血、感染、營養(yǎng)不良、骨關節(jié)病變及心理疾病等。其中心血管疾病、腦血管意外和感染是導致血液透析患者死亡的常見原因。
中國血液透析現(xiàn)狀及費用
在我國，吳階平教授等在 1957 年第一次將血液透析應用于治療急性腎衰竭患者。1972 年正式開始用血液透析治療慢性腎衰竭。據估計，我國約1.2億人患慢性腎臟病，尿毒癥患者的數量已經超過200萬人，但由于設備有限、透析費用較高，僅有約20% 的患者能夠接受腎臟替代治療。按照國家規(guī)定，每次透析費用為480元，按每周三次計算，每月共5760元。由于血液透析僅能替代部分腎臟功能，ESRD患者基本上均和并腎性貧血、腎性高血壓、腎性骨病等并發(fā)癥，每月治療相關并發(fā)癥約需3000元，加上透析費，每月共1萬元左右。近年來，隨著醫(yī)療保險改革，醫(yī)療保險覆蓋范圍逐漸擴大，報銷比例逐年增加。慢性腎功能衰竭，血液透析屬醫(yī)療保險特殊病種范疇，按照城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的規(guī)則計算，在自費1300元的起步線之后，如果在三級醫(yī)院透析，花費在1300元~3萬，報銷比例為85%；3萬-4萬的報銷比例為90%；4萬以上的報銷比例為95%。而如果是二級醫(yī)院，1300元-3萬的報銷比例為87%，3萬-4萬的報銷比例為92%，4萬以上的報銷比例97%。一年下來，自己需要支付的費用約3500元。已很大程度減輕了長期透析患者的家庭負擔。但新農村合作醫(yī)療保險報銷比例要低得多，且雖然近年血液透析事業(yè)發(fā)展迅速，擁有30-100 臺血液透析機的中大型透析中心不斷涌現(xiàn)，但幾乎所有的透析中心均處于爆滿狀態(tài)，遠不能滿足所有尿毒癥患者的需求。
血液透析的展望
當前血液透析患者每周至少需要去醫(yī)院三次，每次半天，嚴重影響著他們的工作和生活，而血液透析僅能替代部分腎臟功能，與腎衰竭相關的并發(fā)癥仍然嚴重困擾著慢性腎功能衰竭患者。隨著血液透析技術的發(fā)展,治療理念和目標一直在變化，血液透析的目標已經由維持患者生存, 延長生命, 轉變?yōu)楦纳粕钯|量, 促進患者回歸社會。多功能、便攜式透析系統(tǒng)已進入實驗階段，我們期待實驗早日成功，盡快應用于臨床，真正能夠完全替代腎臟功能，使ESRD患者能像健康人一樣工作、生活。
備注：
K/DOQI指南：慢性腎臟病及透析的臨床實踐指南 (Kidney Disease Outcome Quality Initiative)：美國國家腎臟基金會（National Kidney Fondation,NKF）工作組根據大量有關文獻及有循證醫(yī)學可信度的資料進行分析整理后編寫的指南。
eGFR：腎小球濾過率（GFR）是慢性腎臟病診斷和分期所依據的重要功能指標，反應腎臟功能，它不能直接測量，目前應用含血清肌酐、性別、年齡、身高和體重等因素的公式進行估算，稱為GFR估算值，即eGFR。正常值為90ml/min±10ml/min左右。
Kt/V推薦計算公式為：-Ln（R-0.008t）+（4-3.5R）×UF/W，其中Ln為自然對數，R為透析后與透析前血清尿素氮的比值，t為每次透析時間，UF為超濾量，單位為升，W為透析后病人的體重，單位為kg。
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