北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院腎內(nèi)科（張少巖 李月紅）腎內(nèi)科近期診治兩例高齡孕產(chǎn)婦，一位35歲，乙肝大三陽(yáng)病史，為二胎，妊娠32周因高血壓、蛋白尿、水腫住院，白蛋白17g/L，24h尿蛋白8.0g，血壓高達(dá)170/90mmHg，診斷妊高癥、腎病綜合征，給予降壓、輸血漿、利尿治療后效果不佳，妊娠34周+2天行剖宮產(chǎn)，產(chǎn)活體女嬰體重1520g。產(chǎn)婦產(chǎn)后收住我科經(jīng)腎活檢診斷為Ⅱ期膜性腎病伴乙肝病毒抗原沉積，經(jīng)治療后血壓正常，血白蛋白升高至35.2g/L，尿蛋白減少，血肌酐65.0umol/l出院。另一位36歲，妊娠39周，發(fā)熱38.5度，診斷泌尿道感染，治療后熱退，足月自然生產(chǎn)。
高齡產(chǎn)婦一般是指35歲以上的產(chǎn)婦，隨著全面二孩政策的實(shí)施，高齡孕婦增多，相對(duì)年輕孕婦，妊娠并發(fā)癥偏多，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和早產(chǎn)的機(jī)率較大，妊高癥（妊娠期高血壓）、泌尿系統(tǒng)相關(guān)疾病、腎損傷的發(fā)病率高，尤其是既往有腎臟病病史者更應(yīng)當(dāng)心。那么高齡妊娠常見有哪些腎臟損害呢？
1、妊娠期高血壓
妊高癥是妊娠期腎臟損害的主要病因，多在妊娠 24 周后出現(xiàn)，有高血壓、頭暈、蛋白尿等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能不全、早產(chǎn)，甚至威脅母兒安全。全身小血管痙攣，腎臟缺血缺氧，毛細(xì)血管壁通透性增高，產(chǎn)生蛋白尿、高血壓，部分患者出現(xiàn)腎病綜合征（尿蛋白大于3.5g/天）。高齡孕婦更易發(fā)生，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。
2.妊娠合并泌尿道感染
泌尿道感染發(fā)病率約占孕婦的7%，嚴(yán)重的腎盂腎炎甚至可造成早產(chǎn)、敗血癥。孕婦為什么容易罹患泌尿道感染呢？妊娠期胎盤分泌大量雌激素、孕激素，膀胱對(duì)張力的敏感性減弱發(fā)生過(guò)度充盈，排尿不完全殘余尿增多，為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造了條件；增大的子宮于骨盆入口處壓迫輸尿管，形成機(jī)械性梗阻，腎盂及輸尿管擴(kuò)張，因子宮多為右旋狀態(tài)，以右側(cè)壓迫為重；增大的子宮和胎頭將膀胱向上推移，造成排尿不暢、尿潴留或尿液反流入輸尿管；妊娠期常有生理性糖尿，利于細(xì)菌生長(zhǎng)。一旦出現(xiàn)發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、尿白細(xì)胞增加等癥狀，要盡快診治。
3.妊娠期血栓性微血管病
妊娠期血栓性微血管病可見于妊娠早、中、晚期，高齡妊娠、雙胎妊娠、有病態(tài)妊娠史者多發(fā)，與妊娠期凝血功能異常、機(jī)械性因素、遺傳、免疫及感染等因素有關(guān)，是—組急性臨床綜合征，以微血管病性溶血性貧血、血小板減少、出血、微血栓形成、器官受累為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)HELLP綜合征（表現(xiàn)為溶血、肝酶升高和血小板減少），該病發(fā)病急、進(jìn)展快，需緊急救治，可能遺留腎臟損傷和高血壓等。
4.妊娠相關(guān)其他類型急性腎損傷
1）急性腎小管壞死，嚴(yán)重者可發(fā)生腎皮質(zhì)壞死；
2）妊娠急性脂肪肝伴急性腎衰竭：多發(fā)生于初產(chǎn)婦和雙胎妊娠，臨床表現(xiàn)為黃疸和嚴(yán)重肝功能損害、惡心、嘔吐、神志障礙、全身出血傾向且伴急性腎衰竭，本病病死率高，終止妊娠為唯一有效治療；
3）結(jié)石、尿路梗阻造成腎積水。
5. 慢性腎臟病患者妊娠時(shí)機(jī)？
腎臟病不良的影響因素與腎臟病類型、腎功能eGFR分期、尿蛋白程度、合并癥等有關(guān)，腎臟病患者妊娠期容易加重腎臟損害，嚴(yán)重者危害母嬰健康，要注意合適的妊娠時(shí)機(jī)。狼瘡性腎炎患者妊娠期可腎病復(fù)發(fā)，增加早產(chǎn)和子癇的風(fēng)險(xiǎn)，需達(dá)完全緩解或病情穩(wěn)定、接近完全緩解至少6個(gè)月妊娠。中重度腎功能損害的糖尿病腎病患者，妊娠后出現(xiàn)不可逆腎功能下降及腎病綜合征范圍蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)高，不推薦妊娠。乙型肝炎的孕婦，妊娠中期根據(jù)HBV DNA水平，決定是否需要抗病毒治療阻斷母嬰傳播。若孕婦HBV DNA≥2×106IU/ml，可于妊娠24～28周給予替諾福韋或替比夫定進(jìn)行抗病毒治療，分娩前復(fù)查HBV DNA了解抗病毒療效及母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)；若孕婦HBV DNA＜2×106IU/ml，可暫時(shí)不加用抗乙肝病毒藥物。
高齡妊娠，尤其是雙胎妊娠及有腎臟病病史的孕婦，一定要重視腎臟相關(guān)檢查，及早發(fā)現(xiàn)蛋白尿和腎臟損傷，尋找病因并積極治療。推薦CKD早期（1～2期）、血壓控制正常、尿蛋白≤1 g/24h的患者可考慮妊娠。慢性腎臟病合并高血壓的婦女，停用ACEI/ARBs類降壓藥至少六個(gè)月，血壓控制正常再考慮妊娠；伴有大量蛋白尿的患者，建議暫緩妊娠。
6. 腎臟病患者妊娠期管理
血壓管理
1）使用妊娠安全的降壓藥，避免使用ACEI/ARB類降壓藥
2）目標(biāo)血壓控制到130~140/80~90mmHg
藥物
1）服用葉酸5mg/天
2）阿司匹林50~100mg/天，可維持至孕28周
3）腎病綜合征或高危血栓患者，推薦使用低分子肝素預(yù)防血栓
4）根據(jù)原發(fā)病調(diào)整激素或免疫抑制劑劑量
5）根據(jù)腎內(nèi)科醫(yī)師建議調(diào)整促紅素、鐵劑、碳酸氫鈉等慢性腎臟病用藥
實(shí)驗(yàn)室檢查
1）至少每月檢測(cè)腎功能：血清肌酐、尿素氮、肌酐清除率和蛋白尿等
2）基礎(chǔ)尿酸、肝酶、血常規(guī)檢查
3）糖耐量試驗(yàn)，尤其是服用激素或鈣調(diào)蛋白抑制劑的孕婦
產(chǎn)科管理
1）評(píng)估胎盤功能（妊娠早期每月1次，中期每2周1次，晚期每周1次）
2）預(yù)期分娩＜34周，分娩前給予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟
3）病情危及胎兒及孕婦安全時(shí)及時(shí)終止妊娠
只要密切監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密隨訪，注意妊娠前評(píng)估，即使高齡或有腎臟疾病，也會(huì)生育個(gè)健康的二胎寶寶。
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