北京清華長庚醫(yī)院2020年1月19日電 （消化內(nèi)科 唐紅衛(wèi)）2019年12月23日，也就是在平安夜的前夜。北京清華長庚醫(yī)院消化科收治了一位來自外地特殊的病人，這是一位60多歲的女性老人，有心梗及腦梗病史。入院前一個(gè)半月，出現(xiàn)便血、出血量很大，不停地解暗紅色血便，很快陷入重度貧血，出現(xiàn)休克癥狀，病情危急，家人趕緊把老人送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，迅速進(jìn)行了診治，通過擴(kuò)容補(bǔ)液止血輸血，患者的病情暫時(shí)得到了緩解，一家人松了口氣，然而事情的發(fā)展讓他們始料未及，雖然病情暫時(shí)得到了控制，但未能明確出血部位及病因，難以逆轉(zhuǎn)病情，一邊是不停地輸血，一邊是不停地便血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生無奈，讓他們轉(zhuǎn)到北京看一看。不得已，一家人帶著老人來到人生地不熟的北京，原本希望能夠盡快治好老人，但是事與愿違，120救護(hù)車呼叫著，搭乘著病重的患者，先后輾轉(zhuǎn)了京內(nèi)外多家知名大醫(yī)院，輸了兩萬多毫升的鮮血，前后做了5次CT，始終未能查清出血部位及病因，期間還進(jìn)行了一次開腹探查、仍然無奈關(guān)腹。患者的病情不斷惡化，而且由于患者來自農(nóng)村，治病期間20多萬的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)已經(jīng)掏空了家里的全部積蓄，能夠報(bào)銷的的比例又很低，對于剛剛脫貧的一家人來說，這一場突如其來的變故，使全家陷入了前所未有的危機(jī)之中，患者的兒子精神接近崩潰，但救母的強(qiáng)烈愿望促使他拼出最后努力，希望找到能夠給老母親治病的醫(yī)院，哪怕賣房子賣地也在所不惜。然而，現(xiàn)實(shí)使他逐步陷入絕望之中，一些醫(yī)院了解到患者的病情及家庭經(jīng)濟(jì)情況，視為燙手的山芋以各種理由婉拒了收治的請求，絕望中他們來到了北京清華長庚醫(yī)院。
也就在患者剛剛?cè)朐旱牡诙欤?2月24日平安夜，附近的的民航總醫(yī)院發(fā)生了駭人聽聞的殺醫(yī)事件，楊文醫(yī)生血灑醫(yī)院使所有醫(yī)務(wù)工作者陷入了巨大的悲憤之中，而面對這樣一位患者我們到底治與不治，在主管醫(yī)生心中也埋下了陰影。
患者入院以后，各項(xiàng)檢查工作緊張有序地進(jìn)行著。患者當(dāng)晚急診入院后，經(jīng)過擴(kuò)容止血輸血，病情稍微穩(wěn)定、血色素提到了5克，這僅僅是維持基本生命體征的水平，第二天為了配合膠囊內(nèi)鏡檢查，不得不冒險(xiǎn)給予大量液體清潔腸道，這會誘發(fā)再次大出血，對于重度貧血的患者來講，可能危及生命的，然而不誘發(fā)出血，又會導(dǎo)致檢查失敗，面對兩難境地，通過與患者家屬反復(fù)溝通，備血及外科急會診，果斷進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)膠囊內(nèi)鏡的檢查，第三天立刻進(jìn)行了膠囊內(nèi)鏡的閱片工作，這項(xiàng)工作常需要幾天甚至1周的時(shí)間，但為了搶時(shí)間，大家連續(xù)奮戰(zhàn)，工作延續(xù)到了深夜。閱片過程中發(fā)現(xiàn)，患者吞服膠囊以后，大約七小時(shí)后發(fā)現(xiàn)了新鮮血跡，從范圍來講較為集中，局部血管性出血可能性大，位置可能位于空腸回腸交界處，首站告捷，初步判斷了出血部位及出血性質(zhì)。但是由于出血量較大，難以發(fā)現(xiàn)病變的全貌，也難以判斷出更為準(zhǔn)確的出血部位，下一步無論小腸鏡檢查還是手術(shù)探查都存在可能無法發(fā)現(xiàn)病變，不能解決問題的風(fēng)險(xiǎn)，而患者的病情留給我們的時(shí)間不多了。遺憾的是，膠囊電量耗完好后，仍未進(jìn)入結(jié)腸。使得病變的進(jìn)一步定位出現(xiàn)了困難。結(jié)合外院檢查的信息，如，患者首發(fā)為黑便，手術(shù)探查中可疑屈氏韌帶肛側(cè)100cm除發(fā)現(xiàn)血跡等等，面對6-7米的小腸，我們下一步工作的目標(biāo)重點(diǎn)是近端小腸還是末段小腸？如何才能精準(zhǔn)定位？這些問題直接關(guān)系到病人下一步救治的決策與成敗。患者小腸出血，本應(yīng)腸道蠕動加速，而膠囊內(nèi)鏡滯留小腸，是否有腸道梗阻？出血部位及性質(zhì)不得不考慮更多的可能性，這給下一步的診治方向增添了很大的不確定性。通過討論，再一次的腹部影像學(xué)檢查勢在必行，醫(yī)院影像科積極配合，迅速進(jìn)行了腹部增強(qiáng)CT檢查，檢查完畢后王田力主任放棄休息時(shí)間親自進(jìn)行了閱片，通過閱片發(fā)現(xiàn)，膠囊已經(jīng)排入結(jié)腸，小腸梗阻排除了，小腸占位性病變排除了，但遺憾的是未能發(fā)現(xiàn)出血病灶。患者小腸出血暫時(shí)停止，大家稍松了一口氣，但根據(jù)患者病情特點(diǎn)，很可能隨時(shí)發(fā)生更大的威脅生命的出血，而這時(shí)一系列棘手的問題相繼出現(xiàn)了，血庫血源告急，患者家屬多次表示希望盡快救治，卻又多次表示家庭經(jīng)濟(jì)困難，這使得救治人員在處理病情以外無形中增加了巨大的心理壓力，事情上報(bào)到了醫(yī)院主管部門，醫(yī)政組織了多學(xué)科討論，討論中圍繞治與不治問題產(chǎn)生了很大爭議，爭論的焦點(diǎn)問題是：患者經(jīng)濟(jì)困難，多家大醫(yī)院已經(jīng)診治失敗，甚至曾經(jīng)外科開腹探查也未解決問題，我們接手治療風(fēng)險(xiǎn)極大，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)也極大，同時(shí)由于患者重度貧血，血源告急，增加了救治難度，無論內(nèi)科、或者外科進(jìn)一步處理都面臨無功而返的困境，患者家屬能否承受？況且如果術(shù)后由于患者體質(zhì)較差，出現(xiàn)腸瘺，患者家庭經(jīng)濟(jì)上顯然難以承受，這樣的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)誰敢承擔(dān)！此外患者有冠心病，冠脈供血不好，曾經(jīng)放置過心臟支架，相關(guān)檢查反映心功能受損，頭部核磁有腦梗表現(xiàn)，如若我們繼續(xù)處理，隨時(shí)可能出現(xiàn)上述病情復(fù)發(fā)加重，必將自找麻煩，討論一度陷入了僵局！一些同志表示，我們還是知難而退的好！甚至有人提出跟患者家屬溝通，讓患者出院別治了，那么多大醫(yī)院都治不了，清華長庚能有更大的本事？逞能只能自找麻煩，收治這樣的患者本就不應(yīng)該，不要錯上加錯！
患者的診治陷入了兩難境地，猶豫中時(shí)間在一天一天過去，然而時(shí)間不等人，2天后早晨，患者再次大量便血，血色素降到了5g，情況危急。急請血管外科吳巍巍主任會診，緊急行腹部血管造影檢查，此次終于有了陽性發(fā)現(xiàn)，患者右下腹發(fā)現(xiàn)5mm的目標(biāo)病灶，出血部位與性質(zhì)的范圍再次縮小，病變一定在更靠近小腸肛側(cè)，血管畸形可能性大，不排除梅克爾憩室。大家進(jìn)一步分析認(rèn)為，PPI治療無效不支持憩室診斷。另外，患者腸道蠕動慢，很可能是誤診高位小腸出血的個(gè)體原因。在治療方面，小腸出血血管介入治療風(fēng)險(xiǎn)極高，由于小腸血管血供特點(diǎn)，栓塞治療常常導(dǎo)致后續(xù)的小腸壞死，導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果，除非沒有別的選項(xiàng)，為挽救生命不得已而為之，但是代價(jià)是顯而易見的，因此這一治療路線最終被放棄。下一步如何處理的問題迫在眉睫！
患者的病情資料及各種意見最終擺到了清華長庚醫(yī)院內(nèi)科部部長、消化中心主任姜泊教授面前，姜泊教授親自出馬，仔細(xì)翻閱了病歷，聽取了各方意見，并親自對患者系統(tǒng)細(xì)致的查體。越是危險(xiǎn)越向前，危急時(shí)刻方顯英雄本色，姜泊主任，中國知名的消化病學(xué)及消化內(nèi)鏡專家，曾經(jīng)的職業(yè)軍人，說話擲地有聲：北京清華長庚醫(yī)院消化中心要想成為國際一流醫(yī)學(xué)中心，今天首先從救治這名經(jīng)多家醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者開始，病人到我們這里沒有退路，我們也不要給自己留退路！
姜泊教授如同沙場點(diǎn)兵，繼續(xù)對大家說到：這個(gè)病人要治，而且值得治；風(fēng)險(xiǎn)可控，這個(gè)險(xiǎn)值得冒；最后姜部長語重心長地對大家說，雖然現(xiàn)在醫(yī)療環(huán)境不佳，但無論何時(shí)，我們都不能忘記我們是醫(yī)生，救人危難是醫(yī)生的職責(zé)所在。并一一的對各種問題進(jìn)行了分析。患者是老齡，60多歲不算太高齡，值得治。患者血色素低，不是手術(shù)禁忌癥，而恰恰是手術(shù)適應(yīng)癥。患者有冠心病，放過心臟支架。未發(fā)生過心絞痛情況，心臟支架不是手術(shù)禁忌，反倒是安全的保障，患者有腔隙性腦梗，也不是手術(shù)禁忌癥。如果繼續(xù)這樣出血，無所作為，恰恰會由于低血容量誘發(fā)心肌梗梗死及腦梗塞，有心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、及ICU的保駕，這些問題完全在可控范圍之內(nèi)。關(guān)于具體處理計(jì)劃，姜泊教授接著分析到，內(nèi)科外科如果分兵行動，勢必拖延時(shí)間，貽誤戰(zhàn)機(jī)，我們已經(jīng)沒有退路，只能聯(lián)合出擊，一戰(zhàn)成功！手術(shù)配合術(shù)中小腸鏡檢查馬上排程，手術(shù)室、麻醉科將開辟綠色通道，血庫立即向北京市申請緊急調(diào)血，確保手術(shù)安全，即使血源不充分，有多少上多少，患者的病情不容再等了。關(guān)于費(fèi)用問題，如果不積極處理，患者不僅生命安全無法保證，以后的救治費(fèi)用還會大幅度提高，這樣有救治意義的病人即使家屬沒錢，我們墊錢也要治！
會后，姜泊教授親自帶領(lǐng)所有會診醫(yī)生，共同向患者家屬詳細(xì)介紹了病情，并耐心解釋到，下一步治療雖然有很大的風(fēng)險(xiǎn)，但不下決心只有死路一條，拼一下或許還能闖出條生路。生命是寶貴的，對于每個(gè)人只有一次，對于每個(gè)家庭更是彌足珍貴不可或缺，留得青山在不拍沒柴燒。風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)遇共存，醫(yī)患應(yīng)共同努力，救患者于危難之中。患者家屬來到醫(yī)院后所見所遇，深深被清華長庚醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者的真誠、努力與嚴(yán)謹(jǐn)所感動，堅(jiān)決表示，賣房子賣地也要救老母，充分信賴醫(yī)院，任何結(jié)果都能接受，萬一有什么不測，作為兒女也問心無愧，對得起天地良心，積極配合醫(yī)生，共同努力爭取最好的結(jié)果！
下一步的問題是誰來操刀?說心里話，雖然有醫(yī)院及權(quán)威專家的撐腰，很多人心里仍然打鼓，雖然制定的方案非常合理，但是臨床實(shí)踐中卻不乏失敗的案例，即便此次成功了，仍然有其他部位再出血的可能，即使對患者家屬反復(fù)交代了病情，一旦失敗或效果不好仍然可能使醫(yī)生陷于被動，這樣一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)治療，對主診醫(yī)生來講心理壓力十分巨大。正在大家討論的時(shí)候，消化中心外科組王峰副主任醫(yī)師主動請纓，堅(jiān)定地表態(tài)：我來上！消化中心內(nèi)科組任瑜堂副主任醫(yī)師第二個(gè)站了出來：術(shù)中小腸鏡我來做。面對這些年輕、充滿活力、知識淵博、臨床功底扎實(shí)、敢于擔(dān)當(dāng)?shù)南聦伲唇淌趦?nèi)心充滿了欣慰，所有人也都滿懷著期待！
各項(xiàng)準(zhǔn)備工作緊張有序地進(jìn)行著，會后1小時(shí)，也就是傍晚7點(diǎn)，醫(yī)院開辟了綠色通道，將患者急速送進(jìn)了手術(shù)室、術(shù)中腸鏡與術(shù)中探查同步進(jìn)行，對滿腔鮮血的小腸一厘米一厘米地清洗、檢查，步步為營、地毯式搜索、穩(wěn)步推進(jìn)，時(shí)間在一秒鐘一秒鐘地過去，大家焦急地等待著，終于2小時(shí)后發(fā)現(xiàn)了目標(biāo)病灶：血管畸形伴出血！手術(shù)室里一片歡呼，消息迅速傳到了手術(shù)室外，患者的兒子喜極而泣，姜泊教授收到好消息后激動地在手機(jī)里大聲喊道：我要給你們記功，北京清華長庚醫(yī)院感謝你們！
患者出血控制了，血色素穩(wěn)定了！然而，患者隨后的病情依然一波三折，險(xiǎn)象叢生，救治團(tuán)隊(duì)迎來了一次又一次考驗(yàn)!
術(shù)后第三天是一個(gè)敏感的日子，如果出現(xiàn)感染預(yù)示著預(yù)后不良，不幸的是患者術(shù)后第三天果然出現(xiàn)高熱，感染性指標(biāo)飆升，大家的心一下懸了起來，腹腔感染？急診手術(shù)消毒不充分？患者體質(zhì)差導(dǎo)致了腸瘺？主診醫(yī)師內(nèi)心焦慮地思考著，牽動人心的不僅僅是病情，還有患者的預(yù)后及可能隨著而來的的巨大醫(yī)療費(fèi)用問題，醫(yī)者每一項(xiàng)處理不得不考慮患者的的經(jīng)濟(jì)情況！緊急CT檢查，未見腹腔穿孔及感染跡象，還好，事情沒那么著糟，迅速針對性升級抗生素。不僅如此，患者還出現(xiàn)了意識模糊，躁動，迅速請神經(jīng)科會診，排除了腦部新發(fā)病灶，相應(yīng)處理后病情得到了有效控制；
術(shù)后第四天，患者心動過速，心率每分鐘超過120次以上，超聲心動檢查顯示患者心臟二尖瓣重度關(guān)閉不全，射血分?jǐn)?shù)只有39%，心功能三級，與此同時(shí)，患者D二聚體持續(xù)升高，超聲顯示下肢及頸部出現(xiàn)血栓，血栓脫落勢必造成肺栓塞，引發(fā)患者猝死的嚴(yán)重后果，而抗凝又預(yù)示著有可能誘發(fā)再次出血，急請心內(nèi)科和血管外科會診，考慮到患者病情復(fù)雜，反復(fù)斟酌后立即開啟抗凝治療、同時(shí)強(qiáng)化改善心功能的各項(xiàng)處理，病情終于又一次穩(wěn)定了；
術(shù)后第五天，患者解黑色水樣便一次，血色素復(fù)查較前下降1克，難道患者還有其他的出血灶？此外，患者感染指標(biāo)未見進(jìn)一步改善，大家情緒再一次緊張起來。關(guān)鍵時(shí)刻，姜泊教授親自出馬，系統(tǒng)檢查了患者，并仔細(xì)分析了患者的近期資料，果斷地指出，患者再出血證據(jù)不足，病情總體穩(wěn)定，除炎癥指標(biāo)外，其他各項(xiàng)指標(biāo)趨好，一般狀況日漸改善，堅(jiān)持原有治療，調(diào)整抗生素級別，謹(jǐn)防致死性難辨梭形桿菌的腸道感染。姜部長一席話，給大家吃了一顆定心丸。
就這樣，在所有參加救治的醫(yī)護(hù)人員的共同努力下，患者一天一天地好了起來。術(shù)后10天，患者終于順利出院。看著歡歡喜喜康復(fù)出院的一家人的背影，大家百感交集，北京清華長庚醫(yī)院新的一天又開始了，明天一定會更美好！
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