《滾蛋吧！腫瘤君》的熱映，淋巴瘤這一疾病重新引起了大家的重視。漫畫(huà)家“熊頓”幽默詼諧的方式記錄了自己在患上淋巴瘤之后的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，不幸的是熊頓因淋巴瘤病情惡化醫(yī)治無(wú)效，于2012年11月16日永遠(yuǎn)離開(kāi)了人世，年僅30歲。被淋巴瘤奪去生命的還有央視著名播音員羅京、香港知名實(shí)業(yè)家霍英東、香港著名作詞人林振強(qiáng)、臺(tái)灣知名歌手阿桑……創(chuàng)新工場(chǎng)董事長(zhǎng)兼CEO李開(kāi)復(fù)在《向死而生:我修的死亡學(xué)分》中描述了被確診為淋巴瘤后的驚慌和無(wú)助：“在毫無(wú)防備下，我戰(zhàn)栗地感受到死神和自己離得那么近；和癌細(xì)胞交手的診治過(guò)程備受痛苦，讓我仿佛從云端瞬間墜落，剎那間，不知身在何處，渺小且無(wú)助。”這些名人的案例讓大家開(kāi)始意識(shí)到淋巴瘤其實(shí)就在我們身邊。
一、什么是淋巴瘤？
淋巴瘤就是原發(fā)于淋巴系統(tǒng)、淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤。
在人體內(nèi)有一個(gè)阻擋外界細(xì)菌、病毒侵襲的屏障系統(tǒng)——免疫系統(tǒng)。它不僅時(shí)刻保護(hù)我們免受外來(lái)“入侵者”的危害，同時(shí)也能預(yù)防體內(nèi)細(xì)胞突變引發(fā)癌癥。淋巴系統(tǒng)是免疫系統(tǒng)旗下實(shí)力最強(qiáng)的“軍隊(duì)”，淋巴細(xì)胞則是軍隊(duì)中的“戰(zhàn)士”，這些戰(zhàn)士們發(fā)育成熟后就會(huì)離開(kāi)家庭、走向社會(huì)，遷徙到全身的淋巴結(jié)和其他淋巴組織，包括脾臟和扁桃體。
幾乎遍布全身的淋巴結(jié)和淋巴組織就是淋巴細(xì)胞的戰(zhàn)場(chǎng)。一旦有細(xì)菌、病毒等“敵人”入侵，淋巴細(xì)胞即進(jìn)入戰(zhàn)斗狀態(tài)，與外來(lái)入侵者發(fā)生激烈交戰(zhàn)。如果有一些戰(zhàn)士投敵叛變，倒戈相向，即淋巴細(xì)胞發(fā)生了惡變，則稱為淋巴瘤。
淋巴細(xì)胞可分為T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、NK淋巴細(xì)胞等多種類型，而且從造血干細(xì)胞分化出淋巴瘤細(xì)胞到其成熟的任何一個(gè)階段都可能發(fā)生惡變，也就可能演變?yōu)楦鞣N不同類型的淋巴瘤。因此，醫(yī)學(xué)上認(rèn)為淋巴瘤是非常復(fù)雜的一大類腫瘤，每一種淋巴瘤都被認(rèn)為是一種獨(dú)立的疾病。目前淋巴瘤有80多種分類，且臨床特征、預(yù)后都不相同，而且隨著研究的深入，淋巴瘤的分類還在不斷增加。
二、為什么會(huì)發(fā)生淋巴瘤？
據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球平均每9分鐘就新發(fā)1例淋巴瘤，在我國(guó)以平均每年增加4％的速度增長(zhǎng)，每年新增病例2.5萬(wàn)人左右，躋身我國(guó)惡性腫瘤前10名，在血液系統(tǒng)惡性腫瘤里排名第二。根據(jù)臨床觀察，淋巴瘤的發(fā)病呈現(xiàn)雙年齡高峰的特征。這兩個(gè)高發(fā)年齡分別為15-20歲以及50歲左右，男性多于女性。
目前尚未發(fā)現(xiàn)淋巴瘤的明確病因，但有一些較為公認(rèn)的因素可能與淋巴瘤的發(fā)生。首先是感染因素：最先發(fā)現(xiàn)的人類T淋巴細(xì)胞白血病病毒-1（HTLV-1）與成人T細(xì)胞性淋巴瘤、白血病有相關(guān)性。后逐漸發(fā)現(xiàn)人類免疫缺陷病毒（HIV）導(dǎo)致艾滋病的發(fā)生，由此所致免疫功能缺陷與高度惡性B細(xì)胞淋巴瘤的發(fā)病有關(guān)。近幾年發(fā)現(xiàn)丙型肝炎病毒（HCV）與某些惰性B細(xì)胞淋巴瘤的發(fā)生有關(guān)，EB病毒（EBV）基因被發(fā)現(xiàn)存在于非洲伯基特淋巴瘤的基因組中，同時(shí)該病毒與NK/T細(xì)胞淋巴瘤的發(fā)病也可能相關(guān)。幽門螺桿菌（Hp）不僅與慢性胃炎、胃潰瘍有關(guān)，而且慢性Hp感染可能會(huì)導(dǎo)致胃黏膜相關(guān)淋巴瘤的發(fā)生，而清除Hp的治療可以使1/3以上的胃淋巴瘤得到緩解。另外，鸚鵡衣原體感染可能與眼附屬器邊緣區(qū)淋巴瘤相關(guān)。其次為免疫因素：機(jī)體免疫功能異常、自體免疫性疾病、器官移植后長(zhǎng)期大量應(yīng)用免疫抑制藥物均可影響及促進(jìn)人體主要免疫系統(tǒng)淋巴細(xì)胞及組織發(fā)生惡變。當(dāng)然，生活環(huán)境的改變和某些不良生活習(xí)慣也可能與淋巴瘤的發(fā)生相關(guān)。隨著社會(huì)工業(yè)化的的進(jìn)步以及科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，環(huán)境污染尤其是空氣污染日益加重，工業(yè)廢氣和汽車尾氣中含有的苯并芘、室內(nèi)裝潢材料中的甲醛和氡氣不僅導(dǎo)致肺癌發(fā)病人數(shù)逐年增加，而且也和惡性淋巴瘤的發(fā)病率升高密切相關(guān)。當(dāng)前，手機(jī)和電腦的使用已較為普及，某些年輕人沉迷于上網(wǎng)和煲電話粥，殊不知長(zhǎng)期暴露于電腦和手機(jī)輻射也可能會(huì)導(dǎo)致罹患惡性淋巴瘤的概率的上升。而工作、學(xué)習(xí)壓力過(guò)大，生活節(jié)奏加快，人們長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)也會(huì)促使淋巴瘤的發(fā)生。其他一些因素，包括頻繁染發(fā)、接觸有毒化工物質(zhì)和放射性物質(zhì)、某些遺傳因素、免疫缺陷性疾病也可能和惡性淋巴瘤的發(fā)生有關(guān)。
三、淋巴瘤有什么表現(xiàn)？
淺表部位的淋巴結(jié)無(wú)痛性腫大是淋巴瘤最典型的表現(xiàn)，以頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大最常見(jiàn)，腋窩、腹股溝淋巴結(jié)次之，腫大的淋巴結(jié)表面光滑，質(zhì)地較韌，也有患者以深部的淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)，比如縱隔、腹腔、盆腔淋巴結(jié)腫大，起病比較隱匿。
腫大的淋巴結(jié)有可能對(duì)周圍的組織器官造成壓迫，并引起相應(yīng)的癥狀，如縱隔巨大淋巴結(jié)可壓迫上腔靜脈，導(dǎo)致血液回流障礙，表現(xiàn)為面頸部腫脹、胸悶胸痛、呼吸困難等；盆腔、腹腔巨大淋巴結(jié)可壓迫胃腸道、輸尿管或者膽管等，造成腸梗阻、腎盂積水或者黃疸，并引起腹痛、腹脹。
淋巴瘤也可以侵及淋巴系統(tǒng)以外的器官，表現(xiàn)為相應(yīng)器官的受侵、破壞或壓迫、梗阻，如胃腸道淋巴瘤的表現(xiàn)如同胃癌、腸癌，可出現(xiàn)腹痛、胃腸道潰瘍、出血、梗阻、壓迫等；皮膚淋巴瘤常誤診為銀屑病、濕疹、皮炎等；侵及顱腦，可致頭痛、視物模糊、言語(yǔ)障礙、意識(shí)不清、性格改變、癱瘓；侵及骨骼，可致骨痛、骨折；侵及鼻咽部，可出現(xiàn)鼻塞、流涕、鼻出血等，類似于鼻咽癌的表現(xiàn)。
淋巴瘤是全身性的疾病，因此，除了上述局部癥狀，約半數(shù)患者還可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振、皮疹、搔癢、貧血等全身癥狀。
四、有腫大淋巴結(jié)一定是淋巴瘤嗎？
如果發(fā)現(xiàn)身體淺表部位淋巴結(jié)腫大（例如頸部、頜下、頦下、鎖骨上窩、腋下、腹股溝等），可攤開(kāi)手進(jìn)行觸摸，如果淋巴結(jié)摸起來(lái)較軟，有痛感，腫大到3公分左右就不會(huì)再增大，并且伴有局部炎癥，并且隨著炎癥的治療而逐漸消失，則極可能為炎癥性淋巴結(jié)腫大，僅需抗炎治療即可；如果摸起來(lái)有種橡皮般的韌性，無(wú)痛感，腫大的淋巴結(jié)不斷增大并且逐漸融合成團(tuán)，則需警惕為淋巴瘤，需要立即就診。
如果做CT等檢查發(fā)現(xiàn)深部腫大淋巴結(jié)，例如縱膈、腹腔、盆腔等淋巴結(jié)腫大，則需盡快就診。
五、確診淋巴瘤需要做哪些檢查？
淋巴瘤的確診需要活組織病理診斷，就是切取淋巴瘤病灶后到顯微鏡下尋找惡性細(xì)胞。淺表淋巴結(jié)可以切除活檢，深部病灶則需要在B超或者CT引導(dǎo)下粗針穿刺活檢，胃腸、鼻咽、呼吸道病灶可以行內(nèi)鏡活檢，胸腔或者盆、腹腔病灶可以行腔鏡活檢，必要時(shí)需要開(kāi)腹、開(kāi)胸探查取病理組織。雖然比較麻煩，但是對(duì)于確診淋巴瘤是不可缺少的。此外尚需組織化學(xué)染色、細(xì)胞免疫表型、熒光免疫原位雜交（FISH）、融合基因、染色體等檢查以進(jìn)一步明確淋巴瘤分型、危險(xiǎn)因素分級(jí)、預(yù)后判斷等。
此外，由于淋巴系統(tǒng)遍布周身，因此起病的時(shí)候往往不止一個(gè)病灶，除了毛發(fā)、指甲、角膜，全身有淋巴組織和淋巴結(jié)的部位都有可能受到侵犯，包括血液和骨髓。因此，在淋巴瘤診斷明確以后，還應(yīng)該對(duì)全身病灶的部位、多少、大小等進(jìn)行全面評(píng)估和檢查，以明確疾病進(jìn)行分期、便于在治療后對(duì)治療方案的療效進(jìn)行評(píng)估。不同的淋巴瘤類型、不同的發(fā)病部位，需要檢查的項(xiàng)目也不完全同，但是一般都包括淺表淋巴結(jié)B超（至少包括雙側(cè)頸部、頜下、鎖骨上、腋窩和腹股溝淋巴結(jié)），胸部增強(qiáng)CT、腹盆腔增強(qiáng)CT或PET-CT，骨髓穿刺、活檢。有時(shí)可能還需要做鼻咽、胃腸、呼吸道內(nèi)鏡檢查，或者腰椎穿刺檢查腦脊液，以明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否收到侵犯，必要時(shí)還要注射化療藥物。
PET-CT是當(dāng)前一種重要的醫(yī)學(xué)檢查手段，它不僅能夠顯示腫瘤病灶的大小，還可以顯示腫瘤內(nèi)部的代謝活性，尤其對(duì)于淋巴瘤，常規(guī)CT/B超有時(shí)候難以判斷稍大的淋巴結(jié)是正常淋巴結(jié)、淋巴結(jié)增生、還是淋巴瘤侵犯，此時(shí)PET/CT就具有較好的判斷價(jià)值。但是每種醫(yī)學(xué)檢查手段都有自身的局限性，PET/CT也不例外，高度敏感性的同時(shí)也會(huì)帶來(lái)一定的誤診率，此外價(jià)格也比較昂貴，而且不在醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)。但是對(duì)于霍奇金淋巴瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的分期、療效評(píng)價(jià)，PET-CT的作用還是比較肯定的。
另外，還需要常規(guī)查血象、肝腎功能、血糖血脂、乳酸脫氫酶、β2微球蛋白、血沉、心電圖或者心臟超聲以及病毒性肝炎、艾滋病毒、梅毒等感染情況。這些項(xiàng)目主要是為了判斷患者的身體狀況是否能夠耐受化療、心肺肝腎等重要臟器是否有嚴(yán)重的功能缺陷、化療藥物和劑量是否需要調(diào)整、有無(wú)影響預(yù)后的不良因素等等。因此，在耐心取得病理診斷后、初次治療之前，等待淋巴瘤患者的檢查項(xiàng)目還有很多，花費(fèi)較高，等待時(shí)間較長(zhǎng)，但是這也是正確診斷的一個(gè)重要內(nèi)容和過(guò)程，與后續(xù)治療能否安全、順利進(jìn)行直接相關(guān)，也是正確選擇治療方案的必要前提。
六、淋巴瘤怎么治？
淋巴瘤是一大類疾病的統(tǒng)稱，按照世界衛(wèi)生組織淋巴系統(tǒng)腫瘤病理分類標(biāo)準(zhǔn)（WHO），目前已知淋巴瘤有近70種病理類型，大體可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類。
霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的10%左右，療效相對(duì)較好。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤中的結(jié)節(jié)硬化型和混合細(xì)胞型最常見(jiàn)，治療方案簡(jiǎn)單，治療效果較好，遠(yuǎn)期生存概率也比較高。局限期（I-II期，早期）、無(wú)明顯不良預(yù)后因素的霍奇金淋巴瘤可以選擇化、放療聯(lián)合的治療模式，或單純化療模式，10年生存率達(dá)80%左右；但是伴有較多不良預(yù)后因素的早期患者和晚期患者，10年生存率為50-60%。而結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤是預(yù)后最好的淋巴瘤類型，10年的生存概率達(dá)到95%。
在我國(guó)，非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤病例的90％左右，并且發(fā)病率逐年升高。非霍奇金淋巴瘤分為B細(xì)胞型和T/NK細(xì)胞型兩大類。B細(xì)胞型淋巴瘤占70%左右，又進(jìn)一步分為高度侵襲性、侵襲性和惰性淋巴瘤三大類，T/NK細(xì)胞型淋巴瘤占30%，主要分為高度侵襲性和侵襲性兩大類。隨著基礎(chǔ)和臨床研究的不斷發(fā)展，淋巴瘤的分類還在進(jìn)一步的細(xì)化和完善。
彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中最常見(jiàn)的類型，約占40%。I-II期、沒(méi)有危險(xiǎn)預(yù)后因素的患者可以選擇美羅華+CHOP的化療方案，3-4周期，根據(jù)病情可聯(lián)合局部放療，不宜放療者可行6-8周期化療。III-IV期、有危險(xiǎn)預(yù)后因素的患者應(yīng)該行6-8周期化療。美羅華是第一個(gè)應(yīng)用于臨床的免疫靶向治療藥物，盡管價(jià)格昂貴，但是該藥使彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的治療有效率和總生存率都得到了15%-20%的提高。
外周T/NK細(xì)胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中的另一大類，包括多種類型，在我國(guó)和其他亞洲國(guó)家更為常見(jiàn)，但是遺憾的是這類淋巴瘤對(duì)現(xiàn)有的化療方案療效都較差。但是由于這類淋巴瘤細(xì)胞表面缺乏美羅華的治療靶點(diǎn)，因此不能應(yīng)用美羅華。治療有效的患者很容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者病情進(jìn)展，因此，大多數(shù)III-IV期、尤其伴有多個(gè)不良預(yù)后因素的患者，在獲得緩解后建議考慮行大劑量化療聯(lián)合自體干細(xì)胞移植進(jìn)行鞏固治療，有些病例甚至需要考慮異基因干細(xì)胞移植。盡管經(jīng)歷了強(qiáng)烈的治療，多數(shù)T/NK細(xì)胞淋巴瘤類型的患者長(zhǎng)期生存率仍然很低，五年生存率徘徊于30%左右。
惰性淋巴瘤也是非霍奇金淋巴瘤的一大類型，包括多種B細(xì)胞和少數(shù)T細(xì)胞亞型。這組淋巴瘤進(jìn)展緩慢，可以長(zhǎng)期帶病生存。強(qiáng)烈治療無(wú)法根治這組淋巴瘤，但是小強(qiáng)度化療可以延長(zhǎng)無(wú)病生存的時(shí)間。但是部分惰性B細(xì)胞淋巴瘤患者，有可能會(huì)進(jìn)展成侵襲性的淋巴瘤類型，此時(shí)就需要積極治療。
不同的淋巴瘤類型，治療的原則不同，治療方案和療程也不同；即便是同一種類型，不同的分期、發(fā)病部位和預(yù)后因素、不同的年齡，治療也不完全相同；血象、肝腎功能、心肺疾病、糖尿病、肝炎等等都會(huì)影響到治療方案的選擇和藥物劑量的調(diào)整。
盡管臨床表現(xiàn)多樣，診療過(guò)程復(fù)雜，不易早期診斷，但是幸運(yùn)的是自20世紀(jì)90年代起，淋巴瘤的基礎(chǔ)研究、臨床診斷和治療成為惡性腫瘤中進(jìn)展最快的領(lǐng)域之一，目前通過(guò)化療或者聯(lián)合放療，大部分淋巴瘤類型有希望得到治愈或者實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存，甚至分期晚、癥狀很重的一些病例，正確治療后效果仍然比較滿意。
七、治療后需要定期復(fù)查嗎？
經(jīng)過(guò)化療或者聯(lián)合放療后達(dá)到完全緩解的腫瘤患者，并非就徹底治愈了，這種完全緩解只是一種臨床意義上的初步治療成功，實(shí)際上此時(shí)體內(nèi)還殘留幾十萬(wàn)、上百萬(wàn)的腫瘤細(xì)胞，只是用普通的CT、B超、甚至PET/CT和血液學(xué)檢查難以檢測(cè)到而已。例如，霍奇金淋巴瘤和彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，雖然初治的有效率很高，完全緩解率也很高，約1/4至1/3的病例會(huì)復(fù)發(fā)。外周T細(xì)胞淋巴瘤的復(fù)發(fā)率就更高了。
因此，淋巴瘤治療結(jié)束后仍然需要定期復(fù)查。通常治療結(jié)束后的前兩年復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比較高，通常3-4個(gè)月復(fù)查一次，兩年后可半年復(fù)查一次，五年后可改為每年復(fù)查一次，堅(jiān)持終身。
八、健康的生活方式很重要。
淋巴系統(tǒng)是免疫系統(tǒng)中重要的一部分，在體內(nèi)的作用就相當(dāng)于公安系統(tǒng)在社會(huì)中一樣，起到清除體內(nèi)異常細(xì)胞的防御作用。淋巴瘤就是淋巴系統(tǒng)本身失去功能的標(biāo)志，很多疾病沒(méi)有了淋巴系統(tǒng)的控制就更容易發(fā)生。熬夜、工作壓力大、長(zhǎng)期吃垃圾食品等任何過(guò)度的生活方式都可能影響人們的身體健康。因此保持良好的生活狀態(tài)和健康的生活方式是非常重要的，心理的健康和良好的心情也能幫助保護(hù)身體的免疫系統(tǒng)，遠(yuǎn)離疾病的發(fā)生。
北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血液科 王燕嬰
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