我國孕婦發(fā)生缺鐵性貧血（IDA）為19.1%，妊娠早、中、晚期IDA患病率分別為9.6%、19.8%和33.8%。母體供給胎兒的鐵并不是無限無私的，而是有限無私。當(dāng)母體儲(chǔ)存鐵減少到一定程度后，供給胎兒的鐵亦將減少，胎兒儲(chǔ)存鐵隨之減少，而影響胎兒發(fā)育。
妊娠期血紅蛋白<110/L時(shí)，診斷妊娠貧血。分輕度貧血（100～109g/L）、中度貧 血（70～99g/L）、重度貧血（40～69g/L）和極重度貧血（<40g/L）。妊娠貧血增加母體妊娠期高血壓病、胎膜早破、產(chǎn)褥期感染和產(chǎn)后抑郁風(fēng)險(xiǎn)，造成胎兒和新生兒生長受限、胎兒缺氧、羊水減少、死胎、死產(chǎn)及早產(chǎn)，增加新生兒窒息、缺血缺氧性腦病等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
妊娠期血清鐵蛋白濃度<20μg/L，診斷鐵缺乏癥。發(fā)生缺鐵性貧血過程分三期，鐵減少期：體內(nèi)儲(chǔ)存鐵下降，血清鐵蛋白<20μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度及血紅蛋白正常；缺鐵性紅細(xì)胞生成期：紅細(xì)胞攝入鐵降低，血清鐵蛋白<20μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%，血紅蛋白正常：缺鐵性貧血期：血紅蛋白明顯減少，血清鐵蛋白<20μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%，血紅蛋白<110g/L。
妊娠期鐵缺乏與IDA的臨床表現(xiàn)與貧血程度相關(guān)。感覺疲勞最常見，嚴(yán)重貧血有臉色蒼白、乏力、心悸、頭暈、呼吸困難和煩躁等。儲(chǔ)存鐵耗盡后血紅蛋白下降，雖未發(fā)生貧血也會(huì)感覺疲勞、易怒、注意力下降及脫發(fā)等鐵缺乏的表現(xiàn)。曾患過貧血、多次妊娠、1年內(nèi)連續(xù)妊娠及素食是發(fā)生鐵缺乏的高危因素，故有高危因素孕婦，即使血紅蛋白不低于110g/L，也應(yīng)分析是否有鐵缺乏。
缺鐵性貧血平均紅細(xì)胞體積（MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）和平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）均降低。血涂片紅細(xì)胞為小細(xì)胞低色素形態(tài)。鐵缺乏時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。骨髓鐵染色是評(píng)估儲(chǔ)存鐵量的金標(biāo)準(zhǔn)。難以診斷的貧血可以考慮骨髓穿刺，骨髓鐵染色判斷。
血清鐵蛋白能較準(zhǔn)確地反映鐵儲(chǔ)存量，是評(píng)估鐵缺乏癥有效指標(biāo)。孕婦血清鐵蛋白<20μg/L時(shí)，應(yīng)考慮診斷IDA。血清鐵蛋白<30μg/L提示鐵耗盡早期，需及時(shí)治療。血清鐵、總鐵結(jié)合力受近期鐵攝入、晝夜變化以及感染等影響，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度受晝夜變化和營養(yǎng)等影響，不作為可靠的儲(chǔ)存鐵指標(biāo)。可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）運(yùn)輸鐵到細(xì)胞內(nèi)，一旦出現(xiàn)鐵缺乏，sTfR濃度增加。
妊娠期鐵缺乏和IDA的治療考慮，對(duì)于小細(xì)胞低色素的貧血，鐵劑治療試驗(yàn)具診斷和治療價(jià)值。鐵劑治療1～2周后血紅蛋白升高，提示診斷IDA。鐵劑治療無效者，應(yīng)檢查是否存在鐵吸收障礙、患者依從性差、有失血及葉酸缺乏癥等異常等。南方廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地區(qū)，首次產(chǎn)前檢查時(shí)注意篩查地中海貧血。
補(bǔ)鐵可增加母體鐵儲(chǔ)存。孕婦對(duì)鐵的生理需求量比月經(jīng)期高3倍，隨妊娠進(jìn)展增加，妊娠中晚期需要攝入元素鐵30mg/d。孕婦膳食鐵吸收率約為15%。一旦儲(chǔ)存鐵耗盡，食物難以補(bǔ)充足夠的鐵，需要補(bǔ)充鐵劑。口服補(bǔ)鐵有效、價(jià)廉且安全。
對(duì)診斷IDA孕婦，補(bǔ)充元素鐵100～200mg/d。鐵缺乏癥和輕、中度貧血者以口服鐵劑治療為主。重度貧血者口服鐵劑或注射鐵劑治療，可以少量多次輸注濃縮紅細(xì)胞。極重度貧血首選輸注濃縮紅細(xì)胞，提高血紅蛋白達(dá)70g/L，貧血表現(xiàn)改善后，改為口服鐵劑或注射鐵劑治療，血紅蛋白恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3～6個(gè)月或產(chǎn)后3個(gè)月。建議吃飯前1小時(shí)口服鐵劑，同服維生素C，以增加吸收率。避免鐵劑與其它藥物同服。約有1/3患者口服鐵劑，出現(xiàn)惡心和上腹部不適等劑量相關(guān)的不良反應(yīng)，特別是元素鐵≥200mg/d時(shí)容易出現(xiàn)，減低鐵劑量可減輕胃腸道癥狀。孕婦終止妊娠或臨產(chǎn)時(shí)，應(yīng)采取積極措施，最大限度地減少分娩過程中失血。胎兒娩出后應(yīng)用縮宮素、前列腺素、米索前列醇等藥物減少產(chǎn)后失血。如產(chǎn)后出血或產(chǎn)前未糾正貧血者，產(chǎn)后48小時(shí)復(fù)查血紅蛋白<100g/L，產(chǎn)后補(bǔ)充元素鐵100～200mg/d，持續(xù)3個(gè)月后復(fù)查血紅蛋白和血清鐵蛋白。
北京清華長庚醫(yī)院血液科 李昕權(quán)
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