新聞鏈接：《生命時報》第1567期 第20版
發(fā)布時間：2021-12-10
作者：繆國斌 主任醫(yī)師
張先生是一名冠心病患者，前不久做了支架植入和冠脈搭橋手術(shù)，但手術(shù)之后還有心絞痛發(fā)作，醫(yī)生建議他長期服用單硝酸異山梨酯治療。最近他經(jīng)常白天活動時就發(fā)作心絞痛，來就診后，醫(yī)生經(jīng)認(rèn)真檢查，排除了病變加重的情況，考慮他是由于服用藥物方法不正確導(dǎo)致的“硝酸酯類藥物耐藥”。
硝酸酯類藥物是通過提供外源性的一氧化氮來擴(kuò)張血管、松弛血管平滑肌，進(jìn)而減少心肌耗氧量、增加心肌供氧量，改善心肌灌注，緩解心絞痛等癥狀，被廣泛應(yīng)用于冠心病、心力衰竭、心絞痛等疾病的治療，常用的有短效的硝酸甘油，長效的硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等。
患者連續(xù)使用硝酸酯類藥物48~72小時后，如果同一劑量的藥物臨床療效下降，或出現(xiàn)運動耐量下降而需增加劑量、聯(lián)合其他藥物等，就是硝酸酯類藥物耐藥。硝酸酯類藥物不僅本身會產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，還存在交叉耐藥現(xiàn)象。比如，患者用硝 酸甘油貼膏或薄膜貼片產(chǎn)生耐藥后，換用口服硝酸異山梨酯普通片或單硝酸異山梨酯也會有耐藥現(xiàn)象發(fā)生。為避免耐藥，可采用間歇給藥法或偏心給藥法。
間歇給藥法，即保證每天要有8~12小時不服用硝酸酯類藥物，保證每日有一定的空白期。一定時間內(nèi)不服藥，可防止藥物耐藥，并恢復(fù)藥物對血管的反應(yīng)。間歇期取決于藥物半衰期（藥物在體內(nèi)的代謝時間），一般硝酸甘油是8~12小時，硝酸異山梨酯是12~ 14小時。
偏心給藥法，就是將每日需服硝酸酯類藥的總量集中在白天服用，做到當(dāng)天最后一次服藥與次日第一次服藥之間，時間至少間隔12~14小時，即在7：00、12： 00、17：00，或在8：00、15：00時給藥，以確保人體內(nèi)12小時左右無硝酸酯類藥物或低硝酸酯類濃度間歇期的存在，可避免產(chǎn)生耐藥。
并非所有患者都可采用間歇給藥法或偏心給藥法。對于穩(wěn)定性心絞痛患者，可采用體力活動前臨時預(yù)防性用藥，或按需服用，即出現(xiàn)胸悶先兆時舌下含服硝酸甘油，平時不服用，這樣可避免耐藥。如果有嚴(yán)重不穩(wěn)定性心絞痛，采用這兩種方法，患者容易在深夜或凌晨發(fā)生心絞痛，即所謂“零點現(xiàn)象”或“反跳現(xiàn)象”。為避免這種現(xiàn)象，可在睡前加服1次非硝酸酯類擴(kuò)血管藥，如地爾硫卓等。
聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如依那普利、貝那普利）和血管緊張素受體阻斷劑（如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦），可防止耐藥現(xiàn)象產(chǎn)生；聯(lián)合使用維生素C、維生素E、葉酸等，也可防止耐藥。
需要提醒的是，硝酸酯類藥物的劑量及耐藥性個體差異大，每一位患者要根據(jù)自己的情況，在醫(yī)生指導(dǎo)下找到合適的用藥時間及劑量。▲
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