我是劉福蘭，一名心臟內(nèi)科的個案管理師（Case Manager）。
“個案管理師是什么？你每天的工作都包括什么啊？”這樣的問題自從我擔(dān)任起這一職務(wù)后，就會經(jīng)常在耳邊響起。
其實， “個案管理師”這個詞并不陌生，早在20世紀80年代末美國政府已提出了個案管理，臺灣地區(qū)自1995年實施全民保健后，也借鑒美國這一模式，開始培訓(xùn)個案管理師進入臨床。北京清華長庚醫(yī)院秉承了臺灣長庚醫(yī)院的先進理念，自開院以來，已成功舉辦了三屆個案管理師培訓(xùn)班，本人也有幸參加了理論培訓(xùn)并通過了考核，從中學(xué)習(xí)到了寶貴的知識。總結(jié)來說，個案管理師是進階護理師的一種，是為一些專病患者設(shè)立的。納入個案管理的患者，不僅接受醫(yī)生的治療，同時接受個案管理師的“管理”，以提高診療質(zhì)量、患者的滿意度，還有定期的健康宣教，定時的康復(fù)提醒，用藥、飲食、運動等與疾病相關(guān)的事項，也會由個案管理師來督促。
在整個北京市，北京清華長庚醫(yī)院是第一個設(shè)立個案管理師這一特殊護理崗位的醫(yī)院，作為我院第一個心臟內(nèi)科的個案管理師，4年的心內(nèi)科護理經(jīng)驗告訴我，把個案管理的理論應(yīng)用到實際的臨床工作中，這絕對不是一件容易的事情。不過，在心內(nèi)科張萍主任和護理部呂茵茵督導(dǎo)的悉心栽培下，還有個案管理師前輩們提供的寶貴經(jīng)驗和意見，以及心內(nèi)科全體的醫(yī)護伙伴的配合與支持，心內(nèi)科的個案管理工作順利實行。
首先，我們成立了心臟內(nèi)科個案管理團隊，包括：心律失常學(xué)組、冠心病學(xué)組、心臟超聲學(xué)組、無創(chuàng)心電學(xué)組、心臟康復(fù)學(xué)組、心臟重癥監(jiān)護病房組。同時，心內(nèi)科設(shè)立有暈厥聯(lián)合門診，由張萍教授親自坐診，眾所周知，張萍教授在暈厥猝死防治、心力衰竭器械治療及遺傳性心血管疾病診治方面有著豐富的經(jīng)驗。
結(jié)合我院心內(nèi)科專科特色，張萍主任也為我明確了個案管理的主要方向是“暈厥和猝死”，重點收案對象包括遺傳性心律失常綜合征和具有起搏器植入指征的患者。其中遺傳性心律失常（Inherited Arrhythmias）是一組有潛在惡性心律失常致暈厥或猝死風(fēng)險的遺傳性疾病，該組疾病是40歲以下人群心臟性猝死的最主要病因，2015年歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）指南將重點聚集于心臟性猝死（Sudden Cardiac Death，SCD）的預(yù)防。起搏器的適應(yīng)癥主要包括三類： ①竇房結(jié)和房室結(jié)功能不全導(dǎo)致心動過緩的起搏治療；②特殊臨床情況的起搏治療，例如心臟移植、心臟結(jié)節(jié)病等；③起搏預(yù)防和終止心律失常。心臟起搏器與遺傳性心律失常患者的治療、猝死的預(yù)防緊密聯(lián)系，但不同類型的起搏器有不同的適應(yīng)癥，術(shù)前需要專業(yè)系統(tǒng)地評估，術(shù)后需要長期程控隨訪，及時調(diào)節(jié)起搏參數(shù)，以便發(fā)揮起搏器的最大生理功能效應(yīng)，改善和維持患者的心功能，節(jié)省起搏器能源。
個案管理師一旦確認收案對象后，管案的工作將貫穿整個確診、治療、護理和隨訪的過程。從患者看診開始，疑似遺傳性心律失常患者或其親屬有發(fā)生SCD者，以及有起搏器植入指征的患者，首先由醫(yī)師行專科評估并確診，然后轉(zhuǎn)介給個案管理師。然后，個案管理師建立個案管理檔案、配合醫(yī)師進行患者病歷資料的收集、參與治療方案的決策，以提高診療的質(zhì)量、患者的滿意度以及診斷性檢查和治療干預(yù)措施的合理使用。同時，根據(jù)疾病特點和患者病情的個體化，制定隨訪計劃并按時實施，包括復(fù)查咨詢、遺傳咨詢、心理咨詢、用藥和生活指導(dǎo)等內(nèi)容，以此來管理好遺傳性心律失常患者以及起搏器植入患者，努力降低患者與家族成員的猝死率，以及減少起搏器植入術(shù)后的并發(fā)癥，降低再住院率。
最后，個案管理師的工作效果如何？我們事實證明：在過去的2017年，遺傳性心律失常患者收案總數(shù)為31例（其中有惡性心律失常病史者為5例），基因篩查率高達87.1%，猝死率為0%，在管案期間僅有1例患者發(fā)生暈厥，并通過個案管理師的轉(zhuǎn)介及時到我院心內(nèi)科救治，使生命轉(zhuǎn)危為安； 2017年起搏器植入術(shù)的患者個案管理收案總數(shù)為64例，其中單/雙腔起搏器51例、心臟再同步化治療（CRT）3例、埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）10例，術(shù)后因囊袋感染再住院僅有1例（占1.5%），通過積極治療現(xiàn)已治愈，起搏器程控隨訪率達100%，患者滿意度高達99%，得到了患者和家屬的認可和支持。取得這樣的成就，當(dāng)然離不開心臟內(nèi)科張萍主任的指導(dǎo)，每一位Attending醫(yī)師的支持。
當(dāng)然，個案管理師的工作除了患者管理之外，還承擔(dān)了科室建設(shè)和科研護士的工作。其中，心內(nèi)科個案管理師參與的科研項目有：藥物臨床試驗之“中國高血壓患者微量白蛋白尿規(guī)范檢測活動”，中國心血管疾病醫(yī)療質(zhì)量改善項目之“急性冠脈綜合征和房顫”，“十三五國家重點研發(fā)計劃”重點專項之“高血壓隊列建設(shè)”；題目為“個案管理模式在擴張型心肌病患者中的應(yīng)用效果研究”的院內(nèi)青年基金也正在申報中，現(xiàn)已通過了護理部和科教處的審核。心內(nèi)科個案管理師參與的科室建設(shè)部分包括：中國心力衰竭規(guī)范化管理中心建設(shè)單位、北京清華長庚醫(yī)院“胸痛中心”、心臟康復(fù)中心等。我覺得，學(xué)習(xí)和研究是自己不斷充電的過程，對個案管理師來說更是必不可少。
我曾經(jīng)聽到這樣一段話：“陽光的溫暖和明亮，總讓人覺得生命如此美好，值得倍加呵護，就像病人康復(fù)時，臉上洋溢的燦爛笑容，讓人愿意為這份健康的快樂而守護”。我作為一名個案管理師，愿意將這份守護延續(xù)下去，并深感自豪！ （通訊員 薛亞軍 劉福蘭）
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