北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院3月2日電（通訊員 韓治偉 薛亞軍）冠心病是威脅我國(guó)居民生命健康的主要疾病之一。冠狀動(dòng)脈造影仍然是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著這一技術(shù)的普及，其創(chuàng)傷小、低風(fēng)險(xiǎn)、低輻射、準(zhǔn)確性高等特點(diǎn)被更多人認(rèn)識(shí)和了解，在冠狀動(dòng)脈評(píng)估中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但是，冠狀動(dòng)脈造影有其局限性，僅根據(jù)血管狹窄程度不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)是否存在心肌缺血，更不能反映冠脈斑塊的立體結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性。以血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）、血管內(nèi)超聲（IVUS）和光學(xué)相干斷層顯像（OCT）為代表的腔內(nèi)功能學(xué)和影像學(xué)檢查技術(shù)，使冠脈介入治療進(jìn)入了精準(zhǔn)治療時(shí)代。在進(jìn)行腔內(nèi)功能學(xué)檢查時(shí)，既能評(píng)估血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR），也能評(píng)估心肌的微循環(huán)狀態(tài)，在此做簡(jiǎn)單介紹。
一、血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）
存在冠狀動(dòng)脈狹窄，并不代表一定存在心肌缺血，更不代表一定要植入支架。根據(jù)國(guó)內(nèi)外冠心病的診療指南，當(dāng)比較重要的冠狀動(dòng)脈狹窄程度大于90%時(shí)，有必要做介入治療；當(dāng)狹窄程度在50%-90%時(shí)，則應(yīng)當(dāng)進(jìn)行功能學(xué)檢查評(píng)估是否存在心肌缺血，只有當(dāng)存在心肌缺血證據(jù)時(shí)，進(jìn)行介入治療才是合理的。在功能學(xué)評(píng)價(jià)的手段中，血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）檢查得到最高級(jí)別推薦，是功能學(xué)評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)。
FFR檢查過(guò)程簡(jiǎn)單，可在冠脈造影手術(shù)的同期完成，這一檢查是將一根帶有壓力感知功能的細(xì)小導(dǎo)絲送至狹窄血管的病變遠(yuǎn)端，測(cè)定狹窄遠(yuǎn)端和近端的血流壓力，根據(jù)所測(cè)得的FFR值，來(lái)決定臨界狹窄的病變是否需要植入支架（如圖1）。冠狀動(dòng)脈狹窄是否會(huì)引起心肌缺血，受到很多因素的影響，這些因素既包括狹窄程度，也包括病變的長(zhǎng)度、血管供血的心肌范圍、斑塊的立體結(jié)構(gòu)、有無(wú)側(cè)支循環(huán)等。因此，同樣的狹窄程度，所測(cè)得的FFR值可能差別很大，治療策略也不一樣。
與單純冠脈造影相比，以FFR指導(dǎo)的治療策略，能夠幫助臨床醫(yī)生區(qū)分哪些患者真正需要介入治療，減少不必要的支架植入，也不漏掉真正的高危病人；有充分的證據(jù)表明，基于FFR的介入治療策略，能降低患者遠(yuǎn)期死亡率，改善患者預(yù)后。當(dāng)患者存在多支血管狹窄、同一根血管存在多處狹窄時(shí)，F(xiàn)FR檢查能幫醫(yī)生判斷哪根血管、哪處病變最需要介入治療。當(dāng)患者存在分叉病變時(shí)，F(xiàn)FR檢查也能幫醫(yī)生判斷分支血管的缺血程度，既要盡量完全恢復(fù)心肌的血液供應(yīng)，也要避免把簡(jiǎn)單的手術(shù)做復(fù)雜。
二、微循環(huán)功能評(píng)估
近年來(lái)，心肌微循環(huán)功能障礙越來(lái)越引起人們的關(guān)注。冠狀動(dòng)脈是由直徑0.5mm~5mm心外膜下冠狀動(dòng)脈、直徑0.1~0.5mm前小動(dòng)脈和直徑<0.1mm的小動(dòng)脈組成的，其中前小動(dòng)脈和小動(dòng)脈稱為冠狀動(dòng)脈微血管（如圖3）。但是冠脈造影僅能顯示直徑0.3mm-0.5mm以上的冠狀動(dòng)脈。在因可疑心絞痛行冠脈造影的患者中，一半以上的患者沒(méi)有明顯的冠心病。當(dāng)冠脈造影結(jié)果和臨床表現(xiàn)不一致時(shí)，患者有可能存在微循環(huán)功能障礙。
在測(cè)定血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）時(shí)，可以同時(shí)測(cè)定患者的冠脈微循環(huán)狀態(tài)。測(cè)FFR所用的壓力導(dǎo)絲，既能測(cè)定冠脈遠(yuǎn)端的灌注壓力，還能測(cè)定冠脈內(nèi)的血流速度，從而得到冠脈血流儲(chǔ)備（CFR）和微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR），CFR和IMR是冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能的客觀指標(biāo)（如圖4）。
存在微循環(huán)功能障礙的患者，盡管其冠脈造影結(jié)果可能沒(méi)有明顯的問(wèn)題，但可能頻發(fā)胸悶、胸痛癥狀，影響生活質(zhì)量，遠(yuǎn)期發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)也大大增加，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)微循環(huán)功能障礙，對(duì)于合理解釋患者的胸悶胸痛癥狀、規(guī)范化藥物治療、預(yù)防心肌梗死的發(fā)生具有重要意義。微循環(huán)功能評(píng)估是冠脈精準(zhǔn)診療必不可少的組成部分。
精準(zhǔn)化、個(gè)體化治療已經(jīng)成為冠脈介入治療的基本要求。北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院心內(nèi)科每年完成大量高危、復(fù)雜的冠脈介入治療，同時(shí)常規(guī)開展各種冠脈腔內(nèi)影像學(xué)、功能學(xué)檢查，為每一位患者提供科學(xué)、合理的治療方案，走在精準(zhǔn)冠脈介入治療的學(xué)術(shù)前沿。
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