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文章：神經(jīng)外科主治醫(yī)師   師煒

審核：神經(jīng)外科主任醫(yī)師   楊學(xué)軍

　　腦膠質(zhì)瘤是最常見(jiàn)的顱內(nèi)原發(fā)惡性腫瘤。我國(guó)腦膠質(zhì)瘤年發(fā)病率為 5～8/10 萬(wàn)，5 年病死率在全身腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌。盡管目前腦膠質(zhì)瘤的臨床治療方案聯(lián)合了手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療、靶向治療、免疫治療及電場(chǎng)治療等，其預(yù)后仍然較差。根據(jù)中國(guó)膠質(zhì)瘤協(xié)作組2016年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，WHO 2、3、4級(jí)腦膠質(zhì)瘤病人的中位總生存期分別為78.1個(gè)月、37.6個(gè)月和14.4個(gè)月。除少數(shù)低級(jí)別腫瘤類(lèi)型可以通過(guò)手術(shù)全切治愈外，多數(shù)腦膠質(zhì)瘤均在首次治療后的不同時(shí)段內(nèi)復(fù)發(fā)。

　　那么，復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤還能不能再次手術(shù)，盡管?chē)?guó)內(nèi)外目前還沒(méi)有形成共識(shí)。但從現(xiàn)有的研究結(jié)果和臨床數(shù)據(jù)來(lái)看，主要取決于以下幾個(gè)方面的因素：

　　一、腫瘤因素

　　據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)，超過(guò)三分之二的腦膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為原位復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)腫瘤常出現(xiàn)在原始腫瘤手術(shù)切緣2cm內(nèi)。這種模式下的復(fù)發(fā)腫瘤，如果腫瘤生長(zhǎng)局限，通常可以考慮再次手術(shù)切除。而當(dāng)腫瘤表現(xiàn)為遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)模式時(shí)，即腫瘤細(xì)胞順著白質(zhì)傳導(dǎo)束、腦脊液或者是腦膜等向遠(yuǎn)處遷移導(dǎo)致如對(duì)側(cè)大腦半球、腦室系統(tǒng)、腦膜或者脊髓的彌漫性播散或者轉(zhuǎn)移時(shí)，這種情況下多數(shù)不適合再次手術(shù)切除。

　　腫瘤的復(fù)發(fā)部位對(duì)判斷是否可以再次行手術(shù)治療同樣重要。如果腫瘤復(fù)發(fā)位置不在重要的腦功能區(qū)，一般可以通過(guò)再次手術(shù)達(dá)到滿意的腫瘤切除，加上后續(xù)的輔助治療，患者可以得到不同程度的生存獲益。但如果腫瘤生長(zhǎng)在腦干或者丘腦等重要部位或深部結(jié)構(gòu)，再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)后容易出現(xiàn)較為嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，即便手術(shù)獲得腫瘤一定程度的切除，也未必能使患者得到整體獲益。

　　除此之外，既往腫瘤的病理類(lèi)型和級(jí)別也在一定程度上影響再次手術(shù)的效果。

　　二、患者因素

　　包括患者的年齡、神經(jīng)功能狀態(tài)和一般健康狀況等。研究顯示，患者的年齡和腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)的神經(jīng)功能狀態(tài)與手術(shù)效果或生存期顯著相關(guān)。術(shù)前年齡＜65歲的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后治療效果要優(yōu)于年齡≥65歲的患者；同樣，反映腫瘤患者功能狀態(tài)的KPS評(píng)分結(jié)果≥70分的患者平均生存時(shí)間也顯著優(yōu)于KPS評(píng)分＜70分的患者。

　　除此之外，患者術(shù)前的一般健康狀況如心、肺、肝、腎等功能情況及其它內(nèi)科合并癥狀態(tài)，也在一定程度上決定是否可再次手術(shù)及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)等。

　　三、既往治療因素

　　既往治療方式的選擇如是否手術(shù)、手術(shù)方式、腫瘤切除程度、術(shù)后是否行放化療等均可能對(duì)評(píng)價(jià)再次手術(shù)的適應(yīng)癥和風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響。它們可對(duì)再次手術(shù)方案的選擇、手術(shù)策略的制定、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及術(shù)后治療策略的實(shí)施等均產(chǎn)生不同程度的影響，繼而干擾再次手術(shù)的實(shí)施。

　　初始治療反應(yīng)在一定程度上反映了患者既往手術(shù)的難度、手術(shù)后神經(jīng)功能保留/恢復(fù)情況，患者對(duì)放、化療治療敏感情況等，為再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)和術(shù)后綜合治療效果提供了一定的參考依據(jù)。

　　腫瘤復(fù)發(fā)距離上次手術(shù)時(shí)間對(duì)再手術(shù)后手術(shù)效果及患者生存率也具有一定的預(yù)測(cè)作用。如間隔時(shí)間較長(zhǎng)，則說(shuō)明上次術(shù)后腫瘤生長(zhǎng)較慢，病理分級(jí)相對(duì)較低，再次手術(shù)難度也相對(duì)較低，治療效果相對(duì)更加理想。

　　腦膠質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)常伴隨著腫瘤惡性程度的躍升，后續(xù)治療將更加困難，預(yù)后更差。當(dāng)復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤出現(xiàn)明顯的占位效應(yīng)，臨床表現(xiàn)出現(xiàn)明顯的神經(jīng)功能缺損，頻發(fā)癲癇或者顱內(nèi)高壓形成時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行再次手術(shù)，切除腫瘤組織，解除占位效應(yīng)，減輕腫瘤負(fù)荷。除此之外，通過(guò)再次手術(shù)獲得最新的腫瘤病理學(xué)信息，有助于我們對(duì)患者做出更加準(zhǔn)確的病情分析和預(yù)后判斷，并對(duì)后續(xù)的腫瘤綜合治療方案如放療、化療及其他輔助治療方案做出更加精準(zhǔn)的指導(dǎo)和調(diào)整。借助分子病理檢測(cè)，也為患者進(jìn)行后續(xù)更加個(gè)性化的腫瘤靶向或免疫治療等新型治療手段及臨床試驗(yàn)等提供可能和依據(jù)。

　　復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療必須個(gè)體化，術(shù)前應(yīng)充分考慮患者的年齡、臨床功能狀態(tài)、組織學(xué)類(lèi)型、初始治療反應(yīng)、腫瘤復(fù)發(fā)類(lèi)型、手術(shù)間隔、既往治療方式等。經(jīng)充分評(píng)估可行后，再次手術(shù)仍然是復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的治療首選。配合后續(xù)進(jìn)一步可能的放化療、靶向及免疫治療等，患者仍可在不同程度取得生存獲益。