清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院是一所年青的醫(yī)院，開業(yè)僅三年余。時光如梭，日新月異，不忘初心，帶夢前行，作為清華大學附屬教學醫(yī)院，清華長庚人致力于打造在品質(zhì)、特色和效率方面與眾不同的現(xiàn)代化學術型醫(yī)院，承擔著清華大學建設世界一流大學臨床醫(yī)學學科的重任。
胃腸外科更是醫(yī)院眾多臨床科室中的最年青學科之一。2017年1月下旬北京清華長庚醫(yī)院正式成立胃腸外科。經(jīng)積極籌建，包括團隊組建、科室基本制度建立、執(zhí)業(yè)范圍劃定、學科發(fā)展方向確立，于2017年3月正式開展工作。根據(jù)醫(yī)院安排，胃腸外科除開展胃腸道良、惡性疾病和肛腸疾病的外科診療外，還負責急診外科的診療工作。目前擁有獨立病區(qū)，開展床位56張。學科帶頭人李元新教授師從我國著名外科學家——黎介壽院士，作為黎介壽院士的核心團隊成員之一，長期從事腸功能障礙外科治療的臨床與研究工作，在小腸移植、復雜腸梗阻、腸外瘺、慢性放射性腸炎等領域享有盛譽。2017年醫(yī)院還成立了消化疾病中心，主要由消化內(nèi)科和胃腸外科組成，實現(xiàn)對消化系疾病的內(nèi)外科整合式專病治療體系。在醫(yī)院組織的學科評估中，消化中心被醫(yī)院確立為優(yōu)先發(fā)展學科。
胃腸外科在科室成立之初，就確立了特色鮮明的腸功能障礙相關疾病外科治療和特色鮮明的高難度、高水準的腹腔鏡微創(chuàng)手術技術兩個學科發(fā)展方向，致力于形成特色鮮明、可持續(xù)發(fā)展、有學科研究縱深、技術先進學科方向。科室發(fā)展理念“解決臨床復雜疑難問題、技術先進、特色鮮明、精準微創(chuàng)、多學科團隊（MDT)” 。
科室學科發(fā)展方向之一是腸功能障礙相關疾病外科治療及相關技術，包括：腸瘺、復雜腸梗阻、慢性放射性腸炎、炎性腸病、頑固性便秘、腹腔結核、短腸綜合征、小腸移植及腹腔多器官簇移植、外科營養(yǎng)支持等；科室學科發(fā)展方向之二是特色鮮明的高難度腹腔鏡微創(chuàng)手術技術，包括：腹腔鏡全結腸切除+回腸儲袋肛管吻合（IPAA）、腹腔鏡結腸次全切除+升結腸直腸側(cè)側(cè)吻合（金陵術）、完全腹腔鏡胃癌根治手術（包括全胃切除、胃大部切除）、腹部無輔助切口經(jīng)自然腔道取出標本的NOSES術（包括我們創(chuàng)新的改進金陵術和結直腸腫瘤根治術）、腹腔鏡超低位保肛切除術。
一、腸功能障礙相關疾病的外科治療及相關技術
腸瘺和復雜腸梗阻是胃腸外科的復雜疾病，病人病情復雜、病理生理改變大、全身狀況差、手術難度大；腸功能衰竭則是胃腸外科領域極其復雜的嚴重疾病，小腸移植及腹腔多器官簇移植更是胃腸外科技術高峰。李元新師從我國胃腸外科學界泰斗——黎介壽院士，在黎介壽院士領導的南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所學習和工作近二十年，在黎院士指導下診治了大量來自全國各地復雜胃腸外科病人，長期的學習和工作積累使得腹腔嚴重粘連的獨特分離技術和策略、腸瘺腹腔感染控制和引流技術、復雜腸瘺消化道重建和腹壁缺損重建技術、胃腸道腹腔鏡微創(chuàng)手術技術、小腸移植高難度手術技術、外科危重病救治技術和外科營養(yǎng)支持技術等成為科室特色鮮明、能夠解決疑難復雜臨床疾病的重要技術手段，形成了放療后慢性放射性腸炎或腹部手術并發(fā)癥導致的復雜腸梗阻和腸外瘺治療的業(yè)界知名的重要技術特色，形成了腹腔結核和克羅恩病的外科治療、慢性頑固性便秘腹腔鏡微創(chuàng)手術治療、潰瘍性結腸炎和結腸廣泛腺瘤樣息肉的腹腔鏡下全結腸切除術、短腸綜合癥、嚴重腹部創(chuàng)傷重要技術專長。
腹腔嚴重粘連的徹底松解技術和策略是我們能完成一些復雜腸瘺和腸梗阻高難度、高風險手術的基礎和關鍵。一些復雜腸瘺和腸腸梗阻多經(jīng)歷1次或多次腹部手術，腹腔內(nèi)解剖結構發(fā)生變化，特別是放療后的放射損傷、腹腔結核、腹腔嚴重感染可形成瘢痕樣愈合，腹腔臟器形成“餅樣融合”、“冰凍腹腔或冰凍盆腔”，甚至手術時進入腹腔都極為困難，需要獨特的手術策略（手術時機、進腹路徑選擇、分離的策略）和高超的手術粘連分離操作技術。腹腔廣泛粘連的徹底松解是腸瘺和腸梗阻手術成功的基礎，只有徹底松解腹腔粘連，才能進行消化道重建和腹壁缺損重建。復雜消化道瘺合并腹壁缺損的消化道和腹壁重建是一項高難度的外科技術，我們應用順蠕動大口徑側(cè)側(cè)吻合技術、生物補片修補感染狀態(tài)下腹壁缺損結合皮瓣轉(zhuǎn)移技術，成功治愈一批腹腔敞開腹壁缺損、腸道破損外漏腸液的復雜疑難病人。
腸瘺導致腹腔感染的控制和腹腔膿腫引流技術、損傷控制外科技術及理念的應用、外科營養(yǎng)支持技術及策略，是我們成功挽救大量因腸瘺導致嚴重腹腔感染并發(fā)生多臟器功能衰竭生命垂危的疑難重癥病人生命的重要技術手段。連續(xù)橫斷小腸延長成型術（STEP術）、促進小腸廣泛切除后殘存小腸代償?shù)哪c康復治療、小腸移植、全腸外營養(yǎng)支持是我們治療短腸綜合征的技術手段。
胃腸外科成立到開展工作1年多，由于科室專業(yè)技術特色鮮明，特別是腸功能障礙相關疾病手術治療在業(yè)界知名，吸引了大量來自全國各地的復雜胃腸外科疑難疾病病人前來就診，其中不乏國內(nèi)知名醫(yī)院、業(yè)內(nèi)知名專家推薦轉(zhuǎn)診而來。據(jù)不完全統(tǒng)計，2017年僅北京協(xié)和醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)診而來的病人約40余位。2017年雖然僅開科工作10個月，人員未完全到位且床位未完全展開，但胃腸外科卻收治腸瘺87例、慢性放射性腸炎49例、炎性腸病17例、復雜腸梗阻171例、短腸綜合癥12例。2018年在醫(yī)院的支持下，隨著科室人員到位、床位擴張、手術日及手術臺次增加，胃腸外科將為更大量的來自全國各地的復雜疑難胃腸疾病病人提供治療。
圖1：復雜消化道瘺（胰十二指腸切除術后多發(fā)腸瘺、膽瘺）伴腹壁缺損病例，腹腔形成廣泛致密粘連。經(jīng)腹腔致密粘連的徹底松解、消化道重建和腹壁重建，完成手術。
圖2：科室完成的短腸綜合征小腸連續(xù)橫斷小腸延長成型術（STEP術）
二、特色鮮明的高難度腹腔鏡微創(chuàng)手術技術
胃腸腹腔鏡技術重點發(fā)展腹腔鏡全結腸切除+回腸儲袋肛管吻合（IPAA）、腹腔鏡結腸次全切除+升結腸直腸側(cè)側(cè)吻合（金陵術）、完全腹腔鏡胃癌根治手術（包括全胃切除、胃大部切除）、腹部無輔助切口經(jīng)自然腔道取出標本的NOSES術（包括我們創(chuàng)新的改進金陵術和直腸腫瘤根治術）、腹腔鏡超低位保肛切除術。
1. 腹腔鏡全結腸切除+回腸儲袋肛管吻合（IPAA）的手術適應征是內(nèi)科治療無效的重度潰瘍性結腸炎、全結腸廣泛息肉病、結腸多原發(fā)癌，該術式徹底切除了結直腸病變靶器官，同時因為完整保留了肛門括約肌而保證了肛門自制功能，兼顧了疾病的治愈性和患者的生活質(zhì)量。手術涉及區(qū)域廣、跨度大，相當于同時完成腹腔鏡超低位直腸癌根治術、腹腔鏡左半結腸根治術、腹腔鏡右半結腸根治術，外加回腸儲袋成型術，手術難度高，時間長。手術過程中還需階段性改變術者、助手及扶鏡手站位和患者的體位，改變主操作孔和監(jiān)視器的位置，對術者的技術和團隊的整體配合度要求較高，是一項難度大、極復雜的腹腔鏡胃腸手術。腹腔鏡全結腸切除+ IPAA是我們重要技術特色，吸引了大量重度潰瘍性結腸炎、全結腸廣泛息肉病病人前來接受手術。
圖3：腹腔鏡全結腸切除+回腸儲袋肛管吻合（IPAA）及手術切除標本
2. 腹腔鏡結腸次全切除+升結腸直腸側(cè)側(cè)吻合（金陵術）。“金陵術”已成為治療頑固性便秘的標準手術，手術切除了功能障礙的腸道外，還保留了直腸前壁的壓力感受功能，病人術后可良好地控制自主排便。傳統(tǒng)的“金陵術”需在腹部開一30厘米以上的切口，屬于巨創(chuàng)手術，之后發(fā)展的腹腔鏡輔助下手術仍需在腹壁取6—7厘米的切口，用來取出切除的組織，同時進行腸管的吻合。我們開創(chuàng)性進行的全腹腔鏡下的“金陵術”（NOSES金陵術），切除后的結腸標本經(jīng)病人自然腔道取出，再在腹腔鏡下行腸道和盆底的重建。傳統(tǒng)的巨創(chuàng)手術已變成精準微創(chuàng)手術，只需在患者腹部開5個直徑不到1厘米的孔徑。
圖4：腹腔鏡結腸次全切除+升結腸直腸側(cè)側(cè)吻合（NOSES金陵術）及手術切除標本，，切除的結腸次全切除標本經(jīng)自然腔道取出
3. 完全腹腔鏡胃癌根治術（包括全胃和遠側(cè)胃大部切除）：腹腔鏡胃癌手術與傳統(tǒng)開腹手術相比，具有術后疼痛輕、恢復快、住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等微創(chuàng)優(yōu)點。腹腔鏡胃癌根治術手術方式包括：(1)完全腹腔鏡胃術：胃的游離及淋巴結清掃、胃的切除與吻合均在腹腔鏡下完成，技術要求較高，腹部切口非常小，是腹腔鏡胃癌根治術的發(fā)展方向；(2)腹腔鏡輔助胃癌根治術：胃的游離及淋巴結清掃在腹腔鏡下完成，胃的切除或吻合通過腹壁小切口輔助下完成，是目前應用較多的手術方式；(3)手助腹腔鏡胃癌根治術：在腹腔鏡手術操作過程中，通過腹壁小切口將手伸入腹腔進行輔助操作完成手術。我們開展的完全腹腔鏡胃癌根治手術，包括全胃切除術后消化道重建完全在腹腔鏡下進行空腸食道“π”吻合（2016年國際上才報道），胃大部切除后消化消化道重建完全在腹腔鏡下進行空腸胃Roux-en-Y吻合，手術切口僅4厘米，使科室腹腔鏡胃癌技術達到國內(nèi)先進水平。
圖5：完全腹腔鏡胃癌根治手術，全胃切除術后消化道重建完全在腹腔鏡下進行空腸食道“π”吻合，手術切口僅4cm
4. 腹部無輔助切口經(jīng)自然腔道取出標本的腹腔鏡結直腸癌根治手術——NOSES手術。科室開展了腹部無輔助切口經(jīng)自然腔道取出標本的腹腔鏡結直腸癌根治手術——NOSES手術，使結直腸癌腹腔鏡技術達到國內(nèi)先進水平。特別對位置較低、既往技術難以保留肛門的直腸癌病例，具有巨大優(yōu)勢，即先利用腹腔鏡進行精準解剖及淋巴結清掃，經(jīng)肛門脫出直腸，在體外直視下切除腫瘤，再通過腹腔鏡完成直腸結腸的吻合操作。NOSES腹腔鏡低位直腸癌保肛的腫瘤根治手術，在保證直腸腫瘤精準切除的同時，保留了患者的肛門功能，腹部只有5個穿刺孔切口，其中最大直徑僅1cm，最大限度地減少了手術對患者的創(chuàng)傷。
圖6：NOSES腹腔鏡低位直腸癌保肛手術及手術切除標本，切除直腸癌標本經(jīng)自然腔道取出
雖然是“厲害了，我的科”， 但我們深知這只是我們科室從成立開始，并在短短的一年多時間中，擁有了一些特色鮮明、 具有一定業(yè)界影響力的高難度臨床技術，距離清華大學發(fā)展臨床醫(yī)學教育的要求相差甚遠，仍需不忘初心、砥礪前行。清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院已度過了三歲生日，圓滿完成了醫(yī)院發(fā)展第一階段的“綜合建構、奠定基礎”任務，并在2018年進入“特色發(fā)展、塑造品牌”的醫(yī)院發(fā)展第二階段。胃腸外科將在消化中心的框架下，跟上醫(yī)院的發(fā)展腳步，進入“特色發(fā)展、塑造品牌”階段。為此，科室在成立之初就確立了腸功能障礙外科治療和復雜胃腸腹腔鏡手術的兩條發(fā)展主線，確立了 “解決臨床復雜疑難問題、技術先進、特色鮮明、精準微創(chuàng)、多學科團隊（MDT)” 科室發(fā)展理念。新的發(fā)展階段，胃腸外科在臨床上將圍繞科室發(fā)展主線和發(fā)展理念持續(xù)推進，并適時開展臨床小腸移植和腹腔多器官簇移植工作；在科研上充分利用清華大學基礎醫(yī)學研究強項和工科優(yōu)勢，圍繞腸功能障礙相關研究，形成來源于臨床實際、可持續(xù)發(fā)展、有一定研究縱深的研究方向，在清華的醫(yī)學平臺上打造達到國內(nèi)先進水平的學科，只有到了那時，才真正實現(xiàn)了“厲害了，我的科”。
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