近期，北京清華長庚醫(yī)院胃腸外科李元新主任帶領(lǐng)團(tuán)隊，完成兩例消化道惡性腫瘤的微創(chuàng)切除手術(shù)。特別的是，切除胃的腹部切口只有4cm，堪比闌尾手術(shù)的切口，而直腸切除更是在腹部沒有切口的情況下完成的。這樣的微創(chuàng)手術(shù)不僅體現(xiàn)了當(dāng)今腹部外科技術(shù)的發(fā)展，也為患者的快速康復(fù)提供了有力的基礎(chǔ)。那如此神奇的操作是如何實現(xiàn)的呢，下面就讓小編一一道來。
胃癌患者為60歲的趙女士，近半年上腹部一直隱痛，就診我院消化內(nèi)科后行胃鏡檢查，結(jié)果提示胃竇巨大的潰瘍，病理診斷為低分化腺癌。結(jié)合患者自身合并的其他病癥及診療意愿，胃腸外科聯(lián)手消化內(nèi)科、病理科、腫瘤內(nèi)科、放射診斷科、放療科、麻醉科、ICU、心內(nèi)科等進(jìn)行病例討論，利用多學(xué)科討論的優(yōu)勢（MDT病例討論形式），決定為其進(jìn)行全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治手術(shù)。由李元新帶領(lǐng)團(tuán)隊，先是在患者腹部取5個穿刺孔，最大直徑1cm，然后在腹腔鏡提供的放大視野下，完成對供瘤血管周邊淋巴結(jié)清掃、血管離斷、腫瘤切除、消化道離斷等一系列精細(xì)操作，最大程度上完成腫瘤的切除及區(qū)域淋巴結(jié)的清掃，達(dá)到根治疾病的目的。胃切除后，在腹腔鏡下完成胃和小腸的吻合，實現(xiàn)消化道重建，最后經(jīng)腹部小切口取出標(biāo)本，完成手術(shù)。胃和小腸的吻合部位多、并且涉及十二指腸、近段空腸、胰腺周邊重要的臟器血管神經(jīng)，加之需要腹腔下精細(xì)的解剖、精準(zhǔn)的測量腸管長度、止血縫合，均對術(shù)者的操作提出了很大的挑戰(zhàn)。
直腸癌患者為78歲的陳先生，近3月排便一直不通暢，伴有便不盡感、肛門墜脹感，也是在我院消化內(nèi)科行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)直腸腫物，病理診斷為中分化腺癌。經(jīng)過科室討論后，決定為其行腹部無輔助切口經(jīng)肛門外翻切除標(biāo)本的腹腔鏡下低位直腸癌保肛根治術(shù)（NOSES術(shù)）。也是利用如上所述相同的腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行直腸腫瘤的游離及周邊淋巴結(jié)的清掃，待直腸切除后，利用肛門這一自然的腔道，經(jīng)肛門脫出直腸，在體外直視下完成腫瘤切除，最后在腹腔鏡下完成直腸結(jié)腸的吻合。由于直腸手術(shù)涉及輸尿管、骶骨前方眾多的血管叢、前列腺膀胱神經(jīng)叢等重要臟器，加之患者自身的腫瘤位置低、骨盆狹小、直腸冗長等因素，手術(shù)難度大。另外，此患者為低位直腸癌，外院就診時給予的意見是行腹會陰聯(lián)合切除（不保留肛門），但李元新團(tuán)隊利用此術(shù)式，在保證腫瘤根治切除的情況下，又保留了肛門的功能，提高了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。
腹腔鏡下完成供瘤血管的離斷、腫瘤的根治切除、消化道的重建，標(biāo)本或經(jīng)腹部小切口或經(jīng)自然腔道取出，這樣的好處是最大限度地減少了手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，術(shù)中出血僅為數(shù)毫升，并且麻醉恢復(fù)快，術(shù)后1天即可下床，3天內(nèi)胃腸功能已完全恢復(fù)，極大的促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù)，減少了住院時間。該類手術(shù)的開展，是消化道惡性腫瘤患者的一大福音，保證腫瘤根治的同時，也實現(xiàn)了手術(shù)的微創(chuàng)與快速康復(fù)。
北京清華長庚醫(yī)院胃腸外科在李元新教授的帶領(lǐng)下，已成熟開展全腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)、NOSES手術(shù)。此外，對于一些年紀(jì)輕、體型瘦的良性疾病患者，如頑固型便秘，也可利用NOSES術(shù)完成結(jié)腸次全切除、升結(jié)腸直腸側(cè)側(cè)吻合（金陵術(shù)）的操作，最大程度減輕了患者的痛苦。
A：胃癌的開放手術(shù)：上腹部切口長20cm左右，下方需要繞肚臍
B：全腹腔鏡下胃癌手術(shù)：肚臍周邊切口4cm（白色箭頭），用于取出標(biāo)本
C：切除標(biāo)本：遠(yuǎn)端胃，白色箭頭指出胃竇的潰瘍型腫瘤
D：術(shù)后第5天患者腹壁情況：拔除腹腔引流，恢復(fù)飲食
經(jīng)自然腔道手術(shù)（簡稱“NOTES”）是指從人體自然存在的腔道（如口腔、直腸肛門、陰道、尿道等）伸入內(nèi)鏡，完成病變切除，并取出標(biāo)本的一類手術(shù)。其優(yōu)點為體表沒有切口、術(shù)后無瘢痕、對人體的生理影響干擾很小。然而，目前NOTES手術(shù)尚僅能完成一些腹部疾病的診斷及簡單的治療，如不明原因的腹水、消化道腫瘤的分期診斷、闌尾切除等。對于消化道腫瘤的根治切除及術(shù)后重建，很難利用其完成，但這并不阻礙外科醫(yī)生將腹腔鏡技術(shù)和NOTES理論相結(jié)合。這就是NOSES術(shù)，即先利用腹腔鏡進(jìn)行體內(nèi)組織解剖，然后經(jīng)肛門外翻、拉出、拖出直腸，取出標(biāo)本，最后通過腹腔鏡完成直腸結(jié)腸的吻合操作。
A：直腸癌的開放手術(shù)：下腹部切口長20cm左右，上方需要繞肚臍
B：腹腔鏡輔助手術(shù)：肚臍下方切口4-6cm，用于取出病變腸管及消化道吻合
C：NOSES術(shù)：腹部僅有數(shù)個穿刺孔，最大直徑1cm
D：NOSES術(shù)：經(jīng)肛門外翻直腸，直視下切斷。保證腫瘤精準(zhǔn)切除
E：低位直腸癌切除術(shù)后標(biāo)本：切緣2cm，并且保留肛門功能
北京清華長庚醫(yī)院是清華大學(xué)和北京市共建共管的大型三級綜合性教學(xué)公立醫(yī)院。醫(yī)院坐落于昌平區(qū)天通苑，總床位1500張，于2014年11月28號開業(yè)，醫(yī)保號為21110130
李元新主任帶領(lǐng)的胃腸外科，主要致力研究：胃癌、結(jié)直腸癌規(guī)范化、微創(chuàng)化手術(shù)；腸瘺、腸梗阻、放射性腸炎、短腸綜合癥等腸功能衰竭病；外科營養(yǎng)支持；腹部危重疑難手術(shù)、小腸移植、腹腔器官簇移植
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