北京清華長庚醫(yī)院5月20日電（胃腸外科）家有一老，如有一寶。隨著社會(huì)發(fā)展，生活質(zhì)量的提高，現(xiàn)在超高齡老年病人越來越多。我院胃腸外科成功救治2位超過90歲的老人，在醫(yī)院相關(guān)科室的協(xié)助成功實(shí)施了急診手術(shù)，均痊愈出院。
病例一：大棗惹得禍
患者：李##，男性，93歲，家住北京昌平天通苑社區(qū)，既往患有阿爾茲海默征（俗稱“老年癡呆”），無法正常交流。入院前2天出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，自行應(yīng)用甘油灌腸劑治療后未見緩解。后出現(xiàn)發(fā)熱、停止排氣排便，就診于外院，行腹部CT考慮為腸梗阻，給予輸液治療后無效，癥狀加重，進(jìn)一步就診于我院急診外科，入院時(shí)患者神志淡漠，急性痛苦面容，腹部略膨隆，全腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，患者因不能正常交流，不能描述壓痛最重部位。聽診腸鳴音弱。外院腹部CT閱片可見腹腔游離氣體，廣泛腸道腸壁腫脹，并可見氣液平面，考慮為消化道穿孔引起的腹腔感染，并發(fā)腸梗阻。血象明顯升高（C反應(yīng)蛋白>200mg/L，白細(xì)胞 14.95×10^9/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 12.99×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比 87.00%）。因外院腹部CT膠片顯示不清，不能明確穿孔部位。急診復(fù)查腹部CT，閱片可見肝周游離氣體明確，消化道穿孔診斷明確（見圖1）。腹腔內(nèi)腸管腸壁腫脹，可見多發(fā)氣液平面，考慮為繼發(fā)性腸梗阻。除外最常見的胃十二場(chǎng)潰瘍穿孔及闌尾穿孔。可見左下腹腸道內(nèi)“棗核”影（見圖2），局部腸管腸壁腫脹最明顯明顯，并可見少量積液。考慮棗核所致小腸穿孔可能大。追問病史家屬確認(rèn)2天前患者進(jìn)食大棗粥時(shí)不慎將棗核吞咽，根據(jù)腹部CT提示棗核影位置，反復(fù)腹部查體，通過觀察患者表情，確認(rèn)棗核所在部位為壓痛最明顯部位。綜合患者病史、查體及輔助檢查結(jié)果，考慮患者為腸道異物（棗核）所致小腸穿孔可能性較大。患者如不緊急實(shí)施手術(shù)治療，腹腔感染繼續(xù)加重，會(huì)危及老人生命。但患者超高齡，病程較長，全身狀況差。心肺腦等重要臟器功能無法完全評(píng)估，且患有老年癡呆，圍手術(shù)期無法配合治療，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)極高。充分向患者家屬交待手術(shù)的必要性及風(fēng)險(xiǎn)后，患者家屬表示理解。急診行手術(shù)治療，術(shù)中探查，因患者既往上腹經(jīng)腹直肌切口下方可見乙狀結(jié)腸及大網(wǎng)膜粘連，乙狀結(jié)腸與盲腸、末端回腸及右肝下方粘連，分離粘連，仔細(xì)探查腹腔。胃及十二指腸未見明顯異常，結(jié)腸未見明顯病變，距回盲部約160cm處可見小腸局部大量膿苔，腸壁可見異物（棗核）刺穿腸壁（見圖3、4），局部炎癥較重，腸壁糜爛，局部腹腔及盆腔可見淡黃色膿液，量約400ml。
病例二：腹腔隱形殺—腹內(nèi)疝
患者韓##，女，93歲，既往冠心病、高血壓病史25年余，長期口服藥物治療。患者入院前1天無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，為持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，伴有腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣排便。就診于外院輸液治療后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。進(jìn)一步就診于我院急診。患者腹部較劇烈，腹部體征相對(duì)較輕，完善腹部增強(qiáng)CT后除外腸系膜血管疾病（腸卒中）可能。發(fā)現(xiàn)左下腹小腸腹內(nèi)疝（見圖5），并發(fā)腸壞死可能。如不急診行手術(shù)可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染，危及患者生命。但患者93歲的超高齡，既往有高血壓及冠心病等內(nèi)科疾病，圍手術(shù)期發(fā)生心、腦血管意外及并發(fā)心肺腎等功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)較年輕患者明顯升高。充分向家屬交待相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，患者家屬表示理解。在麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)科室的密切配合下當(dāng)晚急診行手術(shù)治療。為了進(jìn)一步明確診斷，行腹腔鏡探查，探查見腹腔內(nèi)大量血性腹水。距左下腹可見局部小腸壞疽缺血水腫（見圖6），可見腸系膜根部束帶壓迫，腸絞窄診斷明確。決定行開腹探查，見距回盲部約40cm處可見部分小腸疝入乙狀結(jié)腸系膜破損處，疝入小腸約30cm，腸管局部顏色發(fā)黑壞死，剪刀剪斷腸系膜根部束帶及周圍粘連，松解疝環(huán)。將疝入小腸放回腹腔，溫鹽水浸泡小腸20分鐘，觀察局部壞死小腸顏色未見恢復(fù)，未見腸蠕動(dòng)，未觸及腸系膜血管搏動(dòng)。行局部腸管切除（見圖7），回腸-回腸順蠕動(dòng)側(cè)側(cè)吻合。術(shù)后患者入SICU恢復(fù)平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房進(jìn)一步診治。給予抗感染、營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后患者恢復(fù)良好出院。
高齡患者的手術(shù)面臨三大難關(guān)：一、是老人體器官儲(chǔ)備能力下降，免疫功能減退，手術(shù)耐受性差；二是容易合并多種疾病，常見有高血壓、糖尿病、腦血管病等，術(shù)后可能發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥；三是手術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后容易發(fā)生肺部感染、靜脈血栓及內(nèi)臟器官功能不全等問題，因此對(duì)醫(yī)生的外科技術(shù)、醫(yī)院的綜合實(shí)力要求更高。對(duì)于急診手術(shù)，不論是醫(yī)生還是病患及其家屬，沒有選擇。換句話說，“選擇如何治療”完全取決于就診醫(yī)院的診療水平和患者和家屬冒死一搏的決心。在做好充分準(zhǔn)備的同時(shí)，多學(xué)科密切協(xié)作方能取得理想的療效。隨著我國社會(huì)人口的不斷老齡化，接受外科手術(shù)的高齡患者有逐步增多的趨勢(shì)，隨著手術(shù)技術(shù)、麻醉水平和圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)水平的不斷提高，年齡已不再是手術(shù)的絕對(duì)禁忌證。
（圖一） （圖二）
（圖三） （圖四）
（圖五） （圖六）
（圖七）
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