一、無免疫抑制劑時(shí)代的小腸移植
1959年，美國(guó) Minnesota大學(xué) Lillehe施行首例犬自體全小腸移植，開創(chuàng)了小腸移植先河。并于1967年進(jìn)行臨床小腸移植。但首次臨床小腸移植手術(shù)是由美國(guó)Ralph Deterring醫(yī)生在1964年實(shí)施的。1964-1972年，共進(jìn)行8例人體小腸移植，由于術(shù)后缺乏強(qiáng)效的免疫抑制劑，患者術(shù)后最長(zhǎng)存活時(shí)間為6個(gè)月。
二、“全腸外營(yíng)養(yǎng)”出現(xiàn)后的小腸移植
20世紀(jì)70年代， Dudrick與Wilmore發(fā)明“靜脈高營(yíng)養(yǎng)” 并逐步應(yīng)用于臨床。客觀上延緩了人們對(duì)小腸移植手術(shù)探索的迫切性，使小腸移植研究停頓了近15年。
三、環(huán)孢素A(CsA)時(shí)代的小腸移植
由于CsA 的出現(xiàn)，1985年，加拿大Cohen和同事們首先嘗試將CsA應(yīng)用于人體小腸移植術(shù)后的免疫抑制，但未成功。首例成功的臨床單獨(dú)小腸移植是在1988年由德國(guó)Deltz完成，患者成功地?cái)[脫全腸外營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)4年之久。首例成功的臨床肝-小腸聯(lián)合移植是加拿大 Grant 等于1988年11月13日完成，應(yīng)用CsA及OKT-3作免疫抑制藥物，術(shù)后第8周開始完全經(jīng)口飲食，并維持正常體重達(dá)2年之久。
1960年，Stazl教授建立“腹腔器官簇移植的動(dòng)物模型”，開創(chuàng)了“腹腔多器官簇移植”先河。并于1983年完成首例臨床腹腔多器官簇移植。這是1例由于游泳池意外事故導(dǎo)致小腸廣泛切除合并肝功能衰竭的6歲女孩，接受腹腔多器官簇移植的器官包括胃、肝臟、胰腺、十二指腸、全部小腸、右半結(jié)腸和1個(gè)腎臟，非常遺憾的是這個(gè)女孩在術(shù)后4小時(shí)死于大出血。到了1989年，終于有了2例存活超過圍手術(shù)期的病人，這2例病人成功的臨床實(shí)踐證明了在使用環(huán)孢素A作乍為免疫抑制劑的條件下，腹腔多器官簇移植可以獲得所有移植的腹腔臟器的正常功能，然而非常不幸的是，這2例病人分別在術(shù)后192天和109天死于移植術(shù)后淋巴細(xì)胞增生病(PTLD)。1990年，首位治愈出院的腹腔多器官簇移植的病人在移植臟器功能正常10個(gè)月后，死于胰腺癌廣泛轉(zhuǎn)移。這都證明，環(huán)孢素A作為免疫抑制劑，可維持移植臟器的正常功能。
雖然較前進(jìn)步，但在以CsA為基礎(chǔ)的免疫抑制方案下的小腸移植患者，術(shù)后存活率僅0-28%，移植物存活率0-11%。1組應(yīng)用CsA作為免疫抑制劑的6例小腸移植研究報(bào)告顯示，病人平均存活257月。2例病人存活5.5年和5年。
四、新型免疫抑制劑時(shí)代的小腸移植
上世紀(jì)90年代，他克莫司(FK506， tacrolimus， Prograf)的問世開創(chuàng)了小腸移植新紀(jì)元。90年代后期進(jìn)入IL-2受體抗體誘導(dǎo)時(shí)代。2000年后，抗胸腺球蛋白( Thymoglobulin)以及CD52單克隆抗體(Campath1H)誘導(dǎo)時(shí)代降臨。近年來， Campath 1H誘導(dǎo)后、單用低劑量FK506、無激素維持方案已被全球最主要小腸移植中心(Pittsburgh大學(xué)、Miami大學(xué))所采用。歷經(jīng)30余年發(fā)展，小腸移植已逐步發(fā)展成為腸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。2003年以來，外科技術(shù)、免疫抑制方案、排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與治療、感染防治等主要技術(shù)的進(jìn)步使小腸移植術(shù)后生存率大大提高。
五、當(dāng)今世界范圍內(nèi)小腸移植現(xiàn)狀
1.東亞地區(qū)：小腸移植在東亞地區(qū)處于剛剛起步階段。Taizo Hibi等總結(jié)了東亞地區(qū)：日本、韓國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣的小腸移植現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，自開展小腸移植以來，東亞地區(qū)總共對(duì)67位患者進(jìn)行71次小腸移植，患者5年生存率為70%左右。70%患者移植腸功能正常，患者可恢復(fù)腸道自主性，擺脫全腸外營(yíng)養(yǎng)。詳細(xì)情況如表1.0所示：
2.中東地區(qū)：小腸移植技術(shù)發(fā)展相對(duì)滯后。全腸外營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)僅僅在少數(shù)國(guó)家和地區(qū)開展。只有伊朗和土耳其具備開展小腸移植手術(shù)能力。加之腸康復(fù)技術(shù)不斷提高且短腸綜合癥的非移植手術(shù)存在，小腸移植在該地區(qū)開展極少。自2012年開展首例以來，共開展單獨(dú)小腸移植及腹腔器官簇移植20例。詳情見表2.0所示：
3.拉丁美洲：腸衰竭的保守及手術(shù)治療發(fā)展相對(duì)落后。地區(qū)內(nèi)33個(gè)國(guó)家中只有6個(gè)可開展全腸外營(yíng)養(yǎng)。自1968年開始不斷嘗試，2004年大規(guī)模開展。主要開展國(guó)家有哥倫比亞、阿根廷和巴西。截止目前，拉美地區(qū)總共開展135例小腸移植手術(shù)。92%（124/135）手術(shù)于2004年后開展。詳細(xì)情況如圖1.0所示。小腸移植患者術(shù)后1年、3年、5年、10年的生存率分別為67%、25%、7.5%、2.5%。小腸移植在該地區(qū)處于剛剛起步階段，亟需建立腸衰竭診治區(qū)域合作，確保小腸移植患者更好的預(yù)后。
4.歐洲：自1989年成功開展首例小腸移植以來，歐洲地區(qū)持續(xù)開展小腸移植手術(shù)，目前已開展400余例。詳見圖2.0所示。患者及移植物5年存活率分別為73%、50%，患者術(shù)后擺脫全腸外營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)腸道自主性，生活質(zhì)量極大提高。近年來，由于腸康復(fù)技術(shù)及腸衰竭多學(xué)科協(xié)作的日臻成熟，小腸移植數(shù)量有所下降。但對(duì)于晚期腸功能衰竭，保守治療效果不佳的患者，小腸移植手術(shù)仍是最終、徹底的治療方案。
5.美國(guó)：美國(guó)是目前全球開展小腸移植數(shù)量最多、技術(shù)最為成熟的國(guó)家。自1990年Grant報(bào)道首例長(zhǎng)期存活的小腸移植患者以來，小腸移植歷經(jīng)30余年的發(fā)展，逐步發(fā)展成為技術(shù)成熟、效果確切的臨床常規(guī)手術(shù)。2008年前，每年手術(shù)量呈逐年遞增趨勢(shì)。2008年達(dá)到手術(shù)量頂峰，年手術(shù)量約200例。之后逐步下降，2019年達(dá)到最低值，年手術(shù)量約80例。目前累計(jì)手術(shù)量約3078例。詳見表3.0所示。
美國(guó)主要移植中心數(shù)據(jù)顯示，小腸移植患者術(shù)后1年患者存活率為85%-90%，移植物存活率75%-80%。5年患者存活率為62%-66%。術(shù)后患者可擺脫腸外營(yíng)養(yǎng)，逐步恢復(fù)正常生活。
美國(guó)小腸移植手術(shù)量下降的主要原因有二：1）腸康復(fù)手段的不斷提高，加之腸康復(fù)新藥如替度魯胎的出現(xiàn)，使患者更傾向于保守支持治療；2）為數(shù)不多的小腸移植專家的流動(dòng)造成人才流失，也是造成手術(shù)量下降的重要因素。
但長(zhǎng)期使用TPN可出現(xiàn)終末期肝損害等致命性并發(fā)癥，導(dǎo)致至少60%%患者被迫進(jìn)行肝腸聯(lián)合移植或腹腔器官簇移植，病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單獨(dú)小腸移植患者。考慮到近幾年腸康復(fù)技術(shù)的提高及30余年小腸移植的經(jīng)驗(yàn)，美國(guó)小腸移植專家建議重新修訂小腸移植適應(yīng)癥并建議具備小腸移植適應(yīng)癥的患者盡早接受小腸移植手術(shù)治療，以爭(zhēng)取更好的手術(shù)效果。如同腎移植之于腎功能衰竭患者一樣，小腸移植也是腸功能衰竭患者的最終選擇。
6.中國(guó)大陸：我國(guó)第一例小腸移植手術(shù)于1994年在南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士主持下完成，為共和國(guó)首例、亞洲首例小腸移植手術(shù)。之后在黎院士帶領(lǐng)下，團(tuán)隊(duì)陸續(xù)完成20余例小腸移植手術(shù)。1999年，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院完成國(guó)內(nèi)首例活體小腸移植手術(shù)，患者已正常生活20余年。據(jù)報(bào)道，國(guó)內(nèi)目前完成小腸移植及腹腔器官簇移植手術(shù)近百例，術(shù)后效果良好，患者可擺脫全腸外營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。
六、總結(jié)
經(jīng)過30余年發(fā)展，小腸移植外科技術(shù)、免疫抑制方案、排斥反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與治療、感染防治等主要技術(shù)已取得極大進(jìn)步，使得小腸移植逐步發(fā)展成為治療腸功能衰竭的技術(shù)成熟、效果確切的臨床常規(guī)手術(shù)。雖然近年來，由于腸康復(fù)手段及腸衰竭非移植手術(shù)技術(shù)的不斷提高，小腸移植手術(shù)量出現(xiàn)暫時(shí)性降低，但小腸移植仍是晚期腸功能衰竭，保守治療效果不佳患者的最終、徹底的治療方案。
文：朱長(zhǎng)真 李元新
器官移植中心 小腸移植中心
清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院
聯(lián)系電話：13552587121
北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院小腸移植專家
李元新 國(guó)內(nèi)小腸移植、腸功能障礙及衰竭相關(guān)復(fù)雜疾病知名專家，醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院胃腸外科主任。曾赴美國(guó)匹茲堡大學(xué)器官移植中心學(xué)習(xí)小腸移植和腹腔多器官移植技術(shù)，回國(guó)后對(duì)小腸移植關(guān)鍵技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)小腸移植關(guān)鍵技術(shù)突破。完成小腸移植手術(shù)20余例，是國(guó)內(nèi)少數(shù)能獨(dú)立完成小腸移植工作的醫(yī)生之一。曾執(zhí)筆撰寫我國(guó)第1版《小腸移植臨床技術(shù)操作規(guī)范》和第1版《小腸移植診斷與治療指南》。參編著作多部，撰寫包括《移植學(xué)》和《腹部器官移植手術(shù)學(xué)》等小腸移植和腹部器官簇移植章節(jié)。小腸移植是腸功能障礙治療的重要技術(shù)，2010年黎介壽院士團(tuán)隊(duì)完成的《腸功能障礙的治療》獲國(guó)家科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，作為團(tuán)隊(duì)核心成員獲此殊榮。
朱志東 醫(yī)學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植分會(huì) 胰腺小腸移植學(xué)組委員、中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì) 肝移植分會(huì)委員、全軍普通外科專業(yè)委員會(huì) 門脈高壓學(xué)組委員。參編器官移植著作多部，發(fā)表器官移植相關(guān)文章多篇。榮獲軍隊(duì)醫(yī)療成果一等獎(jiǎng)，二等獎(jiǎng)，北京市科學(xué)技術(shù)二等獎(jiǎng)，中華醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)，華夏醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)。榮立三等功，軍隊(duì)科技人才二類津貼等 。
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