求醫(yī)經歷
李老今年65歲，平素愛好抖空竹，3年前他覺得左手沒勁，在中醫(yī)科把脈時，醫(yī)生發(fā)現他左手脈象無力，測量一下雙側的血壓，左胳膊也比右胳膊低一些，他自己也沒當回事，心想肯定是左胳膊受風了。結果近1年，他發(fā)現左手的脈搏越來越弱，左手怕涼，最讓他心煩的是，稍微在家里摘摘菜、洗洗碗，就覺得頭暈眼花，更別說抖空竹了，難受的時候走路像踩著高蹺，一腳高一腳低，有幾次差點摔跟頭，頭總是昏沉沉的。到了社區(qū)衛(wèi)生所，醫(yī)生一測血壓，左胳膊居然比右邊低了將近一半，高壓不到60mmHg，社區(qū)醫(yī)生跟李老說左胳膊血管肯定是堵了，讓他趕緊去看血管外科。到了診室，血管外科醫(yī)生問了問癥狀，給他做了彩超和CT，才發(fā)現供應左胳膊的左鎖骨下動脈從開口就重度狹窄，不僅如此，左胳膊還從供應腦子的左椎動脈“竊血”，導致小腦缺血，原來左鎖骨下動脈狹窄是李老頭暈的罪魁禍首。醫(yī)生采用微創(chuàng)技術，用導絲通開血管，置入了1枚支架，打開了左鎖骨下動脈的狹窄，手術后李老雙的脈搏就一樣了，血壓對稱，頭暈眼花的癥狀也消失了。李老一直按照醫(yī)生要求服用抗血小板藥物，控制血壓和血糖，煙也戒了，術后每年復查，支架一直通暢，李老現在的空竹抖得可棒了，今年參加社區(qū)運動會還拿了獎。
醫(yī)患對話
患者問題：什么是鎖骨下動脈？
出診醫(yī)生：心臟發(fā)出主動脈后，主動脈分出兩個重要分支分別供應雙上肢血運，稱為鎖骨下動脈，鎖骨下動脈在通向雙上肢的路徑上，又分別發(fā)出分支血管向上進入腦部供應小腦，這兩個分支被稱為椎動脈。
患者問題：什么是鎖骨下動脈狹窄？
出診醫(yī)生：動脈硬化或動脈炎癥造成鎖骨下動脈管腔變細，影響遠端血流被稱為鎖骨下動脈狹窄，一般最容易發(fā)生在雙側鎖骨下動脈的起始部位，往往都在分出椎動脈之前。發(fā)生狹窄后如不及時治療，狹窄程度會逐漸加重，甚至發(fā)展至血管完全閉死，一旦鎖骨下動脈出現嚴重狹窄超過70%，雙上肢以及小腦部位的血流就會明顯減少，出現缺血癥狀。
患者問題：為什么會出現“竊血”？
出診醫(yī)生：鎖骨下動脈開口部位狹窄或閉塞后，上肢和小腦的血流就會減少，當上肢運動量增加時，無法通過鎖骨下動脈起始部位獲得足夠的血液供應，就會通過鎖骨下動脈的分支椎動脈向小腦“竊取血液”，椎動脈的血流不僅不流向小腦，甚至調轉方向，改為從小腦部位“竊血”，小腦不僅得不到血供，有限的血流還被胳膊這個“鄰居”偷走了，導致小腦嚴重缺血，這種現象被稱為“鎖骨下動脈竊血”。
患者問題：鎖骨下動脈狹窄會出現什么癥狀？
出診醫(yī)生：鎖骨下動脈狹窄的臨床癥狀大致分為兩類，一類是因為上肢供血不足引發(fā)的上肢缺血癥狀，表現為上肢無力、發(fā)涼、麻木，特別在上肢活動量增加后明顯，出現上肢活動后易疲勞，患者在摸脈搏時會偶然發(fā)現兩側脈搏不對稱，患側脈搏弱，對側脈搏強，量血壓會發(fā)現雙側上肢血壓不對稱，患側血壓低于對側，收縮壓可能會比對側低20mmHg甚至更多；另一類是椎動脈供血不足引發(fā)的小腦缺血癥狀，主要表現是眩暈，看東西有重影、復視，手的活動不協調，走路不平穩(wěn)，有一腳高一腳低的感覺，有時候還會突然暈倒，有些患者病變嚴重，上肢活動量增加后還通過椎動脈“竊血”，導致小腦缺血的癥狀更重，上述癥狀可能會更明顯，長此以往，可能會對腦組織的健康產生不良影響，少數患者甚至會突然出現小腦梗塞。
患者問題：怎么樣能知道我得了鎖骨下動脈狹窄呢？
出診醫(yī)生：通過檢查雙側脈搏，測量雙上肢血壓，就可以初步發(fā)現鎖骨下動脈狹窄，如果雙側收縮壓相差超過20mmHg，往往提示鎖骨下動脈狹窄嚴重，需要進一步檢查了。通過彩色多普勒超聲可以方便快捷的發(fā)現是否存在鎖骨下動脈狹窄。超聲檢查有賴于超聲科醫(yī)生的臨床經驗，可作為初步篩查手段，進一步通過頭頸部動脈的CT重建檢查，可以更準確的發(fā)現鎖骨下動脈有無狹窄，狹窄程度、部位、范圍，為手術治療提供必要的信息。經顱血管超聲檢查可以發(fā)現椎動脈有無“竊血”，如果椎動脈血流不向小腦方向流動，而是反向流動，往往提示“鎖骨下動脈竊血”嚴重，腦血流嚴重下降，需要更積極的手術治療。
患者問題：什么時候需要手術治療呢？
出診醫(yī)生：鎖骨下動脈狹窄嚴重，超過70%，或者通過檢查發(fā)現存在“鎖骨下動脈竊血”，臨床上肢缺血癥狀和小腦缺血癥狀明顯，就需要積極手術治療。治療宜早不宜遲，早期治療，狹窄病變通過微創(chuàng)介入技術，在狹窄部位置入支架擴張病變，就可以獲得滿意的治療效果，如果病變發(fā)展至晚期，狹窄程度嚴重，甚至閉塞，有經驗的血管外科醫(yī)生仍然可以嘗試采取微創(chuàng)介入治療，但如病變很硬，導絲無法通過，就只能為患者施行鎖骨下動脈搭橋手術了。
患者問題：手術危險嗎，術后還需要注意什么？
出診醫(yī)生：早期病變通過微創(chuàng)介入技術，只需要在大腿根部或上肢穿刺，置入導絲，通過導絲放置支架就可以治療病變，手術創(chuàng)傷很小，術后1-2日就可以康復出院。如果病變嚴重，已發(fā)展至閉塞，仍然可以首先嘗試支架治療，經過有經驗的血管外科醫(yī)生反復嘗試，導絲仍不能通過病變時，就必須采取開刀手術，通過頸、鎖骨下動脈搭橋或者雙側鎖骨下動脈搭橋，開通鎖骨下動脈閉塞，術后需要1周左右拆線。無論是微創(chuàng)手術，還是開刀手術，都是業(yè)已成熟的治療方式，在有經驗的血管外科中心均可完成，手術風險往往來自患者的全身情況，患者高齡、高血壓、糖尿病、動脈硬化等因素會造成圍手術期心、腦、肺等器官的潛在風險，需要密切觀察。無論是微創(chuàng)手術，還是開刀手術，術后都需要定期復查，長期服用抗血小板藥物，有些患者還需要服用抗凝藥物，另外，戒煙，嚴格控制血壓、血糖、血脂，是維持支架或人工血管通暢的重要措施。
患者問題：鎖骨下動脈狹窄可以通過藥物治療嗎？
出診醫(yī)生：到目前為止，仍然沒有一種藥物可以消除斑塊，打開血管狹窄，恢復血流通暢。但是，通過一些措施可以控制動脈硬化，延緩鎖骨下動脈狹窄的病情進展。患者往往需要好好調整生活方式，注意控制動脈硬化的危險因素，比如增加運動，戒煙，少飲酒，積極治療高血壓、高血脂、糖尿病等，改變不合理的飲食結構，少吃高脂類食物，如豬肉、牛肉，適當吃些家禽類和魚類食品，少吃油炸食品，多吃健康食品。已經有動脈硬化和鎖骨下動脈輕度狹窄的，需要及時看血管外科醫(yī)生，遵醫(yī)囑服用抗血小板藥物以及其它相關藥物，定期檢查，預防狹窄的進一步發(fā)展。（吳巍巍主任門診：北京清華長庚醫(yī)院血管外科周一、周四全天；預約掛號：http://36116.cn）
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