病例1：張大爺今年65歲，患高血壓10年了，一直服用藥物控制血壓，血壓控制還算滿意，維持在140/90mmg，可是近來，大爺?shù)难獕涸絹碓诫y控制，從原來一種降壓藥，加到聯(lián)合三種降壓藥物，血壓仍然不理想，最高時達到170/100mmHg，整天總是頭暈暈的。到了北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，做了腎動脈彩超檢查，才發(fā)現(xiàn)原來右腎動脈開口部位重度狹窄達80%。我們?yōu)閺埓鬆斪隽四I動脈球囊擴張支架植入手術(shù)，通過微創(chuàng)技術(shù)在大爺?shù)挠夷I動脈植入一枚支架，術(shù)后張大爺?shù)难獕褐恍枰褂靡环N降壓藥物，就可以控制在130/80mmHg，頭暈的癥狀也消失了。
病例2：李大媽今年68歲了，診斷2型糖尿病15年，高血壓10年，1月前健康查體時發(fā)現(xiàn)腎功能比之前差了，血肌酐達到155umol/l，大媽還以為是檢查誤差，過了一個月后，今天再來醫(yī)院復(fù)查，居然達到170umol/l了。到了北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，做了腎動脈彩超，發(fā)現(xiàn)雙腎動脈狹窄，右腎動脈90%，左腎動脈80%，腎血流圖也發(fā)現(xiàn)分腎功能都下降了。我們?yōu)槔畲髬屪隽穗p腎動脈球囊擴張支架植入手術(shù)，通過微創(chuàng)技術(shù)在大媽的雙腎動脈各植入一枚支架，術(shù)后1月復(fù)查，李大媽的肌酐下降到120umol/l，更讓大媽高興的是，困擾多年的高血壓也好控制了，停掉了口服降壓藥后，血壓也可以控制在140/90mmHg以下。
什么是腎動脈狹窄？
腎臟是人體的一個重要器官，它最重要的作用就是通過尿液排泄血液中的一些代謝廢物，此外還有調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌、造血、調(diào)節(jié)血壓等作用。腎臟動脈是軀干主動脈直接分出來的一個很重要的血管，供應(yīng)腎臟血運，是供養(yǎng)、維護腎臟的重要途徑。所以，腎臟動脈的狹窄或者閉塞，對腎臟的功能會產(chǎn)生很大的影響。
首先，患者會因為腎動脈狹窄而引發(fā)高血壓，醫(yī)學(xué)上稱之為腎性高血壓，有時也稱作惡性或者頑固性高血壓。這種高血壓常會高達180、190甚至200mmHg以上，很難用藥物控制。隨后，患者會因為血管逐漸狹窄直至閉塞，導(dǎo)致整個腎臟的功能受到影響，血肌酐升高，甚至?xí)霈F(xiàn)腎臟萎縮。
為什么會患腎動脈狹窄？
腎臟動脈狹窄可以發(fā)生于各種年齡人群中，以中老年人為多見。其中中老年人的腎動脈狹窄多是由于動脈硬化引起，而年輕人的腎動脈狹窄多是由于大動脈炎或肌纖維發(fā)育不良引起。
在臨床上因動脈硬化引起的腎動脈狹窄比較多見，病變的特點是動脈硬化斑塊造成了腎動脈狹窄或閉塞。這種病變多數(shù)發(fā)生在腎動脈開口部位，比較局限。除此之外，年輕人或者是兒童，可能會由于一種特殊的疾病造成腎臟動脈狹窄，這種疾病在醫(yī)學(xué)上叫做肌纖維發(fā)育不良。
另一種導(dǎo)致腎臟動脈狹窄的疾病是大動脈炎，多見于青年女性。此外，還有多種原因可以造成腎臟動脈狹窄，臨床上最常見的就是動脈硬化斑塊造成的狹窄。
腎動脈狹窄對人體會有哪些危害呢？
輕度的腎動脈狹窄還不至于造成腎臟功能危害。當(dāng)狹窄嚴重到一定程度時，一般來說是大于70%的程度，會造成供應(yīng)腎臟血流的減少，腎臟功能也會受到影響。狹窄越重，這種影響就越大，對腎臟的威脅就越大。另外，當(dāng)腎臟動脈狹窄到一定程度，腎臟會缺血，導(dǎo)致腎臟會產(chǎn)生一種物質(zhì)，造成患者的血壓反射性增高，醫(yī)學(xué)上叫做腎血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的變化，造成高血壓狀態(tài)，嚴重的時候藥物難以控制。在臨床上我們稱為腎性高血壓。因此，腎動脈狹窄有兩大主要危害：一是對腎臟功能本身的影響；二是腎性高血壓。
在臨床上有過這樣的病例，有些老年人平時有高血壓、糖尿病、動脈硬化等癥，卻不注意全身血管的檢查。得了腎臟動脈狹窄沒有及時發(fā)現(xiàn)，突然有一段時間，血壓出現(xiàn)了惡性的征兆，吃降壓藥也不能控制。查體時也僅僅是注意抽血化驗、查肝功等，忽視了對血管的檢查，結(jié)果出現(xiàn)腎臟功能的嚴重損壞。血管狹窄越來越重，腎臟也發(fā)生萎縮，最后出現(xiàn)尿毒癥。
哪些檢查能幫助確診腎動脈狹窄呢？
除了高血壓和腎功能變化等臨床癥狀可以提示我們想到腎動脈狹窄的可能外，許多病例在得病早期并沒有任何癥狀，有時是在體檢中發(fā)現(xiàn)有腎動脈斑塊或出現(xiàn)了狹窄。那么都有哪些檢查能幫助發(fā)現(xiàn)或確診腎動脈狹窄呢？第一，腎動脈彩超，超聲檢查方便、無創(chuàng)、準確，有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生能夠比較精確地判斷腎臟動脈血管的狹窄程度、狹窄的部位、狹窄部位的血流速度、腎臟的大小等；第二， CT血管成像，即通常說的CTA，這個檢查需要使用血管造影劑。對腎臟有一定損害，因此，在檢查前后的幾個小時，要大量飲水，多排尿，有助于幫助將造影劑盡快排出體外，從而減少造影劑對腎臟的損害；第三，核磁，核磁血管成像也是一個比較好的檢查方法，但核磁的顯影劑對腎臟也有一定的損害，也應(yīng)該警惕；
第四，動脈造影，動脈造影是一種有損傷的檢查，需要動脈穿刺、插管，需要在X光機的監(jiān)視下完成，也需要造影劑，因此這種方法不作為初步的檢查，一般只用于患者準備做球囊擴張或者放支架手術(shù)過程中。
怎樣治療腎動脈狹窄呢？
腎臟動脈狹窄，治療上可分為兩類：一類是外科干預(yù)的方法，就是采取外科手術(shù)或血管腔內(nèi)介入治療（球囊擴張或支架植入）；另一類，就是服用藥物的保守治療。怎么來選擇這兩種不同的治療方法呢？原則是：第一，腎動脈狹窄程度；第二，腎臟功能受影響程度；第三，高血壓程度。目前認為，腎動脈狹窄程度達到70%以上就需要進行外科干預(yù)治療。否則，狹窄程度進一步加重，必然會嚴重影響腎臟血流供應(yīng)，導(dǎo)致腎功能的損害，并引起嚴重的高血壓等。如果腎動脈狹窄的程度比較輕，狹窄程度不到70%，腎血流量影響不大，可以密切地觀察，通過服用藥物來控制。
造成腎動脈狹窄的主要原因是動脈硬化，因此在治療上也要服用一些控制動脈硬化進展的藥物，比如，控制血脂、抗血小板等，同時要戒煙，控制高血壓、高血糖等誘發(fā)動脈硬化的危險因素，健康合理飲食、避免食入對腎臟有損害的食物或者藥物等。
腎動脈狹窄外科治療的方法主要有兩類，一類是微創(chuàng)的血管腔內(nèi)治療，就是通常所說的腎動脈支架。放支架的目的，是把狹窄的部位通過一個特殊合金的支架撐開，恢復(fù)腎臟的有效血流，實現(xiàn)治療腎臟動脈狹窄的目的。這種治療方法創(chuàng)傷很小，通常選擇在股動脈做動脈穿刺，通過導(dǎo)絲、導(dǎo)管把支架輸送到病變的部位，并通過球囊擴張將支架牢固貼合支撐在腎動脈狹窄的部位。手術(shù)創(chuàng)傷很小但技術(shù)要求高。
另一類外科治療就是手術(shù)治療。手術(shù)治療需要有經(jīng)驗的血管外科醫(yī)生操作。手術(shù)是一個創(chuàng)傷比較大的治療方法。通過直接剝除腎動脈狹窄部位的斑塊，或通過血管旁路，借助人體自身的靜脈或人工血管，移植到腎動脈狹窄病變的兩端，一端接到主動脈上，另一端接到腎動脈上。由于腎臟位置較深，手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，通常在不適合做微創(chuàng)腔內(nèi)治療時才使用手術(shù)治療。
腎動脈支架后需要注意什么？
腎動脈支架后并不是進了保險箱，還是需注意許多問題的：①繼續(xù)堅持針對病因進行治療，如治療動脈硬化、大動脈炎等；②堅持用藥，除了治療原發(fā)病藥物以外，還要服用抗血小板藥物，防止支架出現(xiàn)再狹窄和血栓形成；③繼續(xù)控制高血壓和保護腎臟；④一定要定期復(fù)查，及時了解腎臟支架的通暢情況和腎功能的變化情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，以防后患。
小結(jié)
腎動脈狹窄是導(dǎo)致高血壓與腎功能損害的“隱匿殺手”，但是，只要我們了解這個“殺手”的特點，就能早期發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄，及時治療，保護我們的腎臟功能。（吳巍巍主任門診：北京清華長庚醫(yī)院血管外科周一、周四全天；預(yù)約掛號：http://36116.cn）
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