圖1 患者動(dòng)脈造影提示為無(wú)名動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈共干的“牛型弓”變異，增加左側(cè)頸動(dòng)脈支架手術(shù)難度
清華長(zhǎng)庚醫(yī)院1月20電（通訊員 楊宇）北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科近日收治1位左側(cè)頸動(dòng)脈重度粥樣硬化狹窄的病患，順利完成1例保護(hù)傘保障下頸動(dòng)脈支架植入術(shù)。
患者江伯伯65歲，吸煙40余年，糖尿病12年，空腹血糖最高20+mmol/L，糖尿病腎病6年，高血壓2年，收縮壓最高170mmHg，高脂血癥2年。隨著北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院進(jìn)入北京市醫(yī)保，家住天通苑的江伯伯就醫(yī)檢查就方便了很多。血管外科主任吳巍巍在江伯伯左側(cè)頸部聽(tīng)診到了血管雜音，懷疑患有頸動(dòng)脈狹窄，立即預(yù)約了頸動(dòng)脈超聲，發(fā)現(xiàn)江伯伯左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口處斑塊導(dǎo)致血管狹窄程度超過(guò)70%，屬于重度狹窄。
圖2 超聲造影（A）與磁共振斑塊分析（B）均能有效評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性
由于頸動(dòng)脈重度狹窄非常危險(xiǎn)，發(fā)生腦中風(fēng)幾率高，江伯伯被立刻收進(jìn)血管外科病房。北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院具備多種先進(jìn)設(shè)備用于全面評(píng)估動(dòng)脈硬化斑塊的穩(wěn)定性，入院后完善斑塊評(píng)估，頸動(dòng)脈斑塊超聲造影檢查及磁共振斑塊分析均提示，斑塊為不穩(wěn)定斑塊，斑塊內(nèi)新生血管形成。不穩(wěn)定斑塊又稱易損斑塊、“罪犯”斑塊，容易破損或脫落造成腦血管梗阻或是繼發(fā)血栓形成，引起腦梗塞，是斑塊中的極壞分子，是必須處理的健康威脅。超聲造影技術(shù)通過(guò)在血管內(nèi)注射特殊顯影劑，圖像分辨率得到提升，不穩(wěn)定斑塊內(nèi)的出血與新生血管能夠更容易被探查發(fā)現(xiàn)。磁共振斑塊分析借助高分辨MRI分析技術(shù)，無(wú)需注射造影劑，無(wú)創(chuàng)評(píng)估斑塊穩(wěn)定性。目前北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院超聲科、放射科已安排專(zhuān)人開(kāi)展這2項(xiàng)新技術(shù)。
圖3 CAS術(shù)中應(yīng)用保護(hù)傘可有效避免不穩(wěn)定斑塊在術(shù)中破碎、脫落帶來(lái)的腦梗塞風(fēng)險(xiǎn)
動(dòng)脈粥樣硬化是全身性疾病，頸動(dòng)脈斑塊最是危險(xiǎn)，不穩(wěn)定斑塊就好比不定時(shí)炸彈，隨時(shí)可能脫落，引發(fā)腦梗塞，造成嚴(yán)重后果。故而江伯伯的頸動(dòng)脈問(wèn)題一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，吳巍巍決定盡快手術(shù)解決病變威脅。考慮到江伯伯的身體狀況，經(jīng)過(guò)與麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科反復(fù)討論，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(CAS)被確定為首選方案，支架可以作為穩(wěn)定器，將斑塊貼附住，從而避免其破碎脫落。由于江伯伯雙側(cè)大腿根部都有既往手術(shù)的瘢痕，吳巍巍帶領(lǐng)血管外科團(tuán)隊(duì)反復(fù)權(quán)衡，決定創(chuàng)造性地采取經(jīng)右上肢穿刺行頸動(dòng)脈支架手術(shù)。同時(shí)，手術(shù)計(jì)劃決定應(yīng)用腦保護(hù)傘，在頸動(dòng)脈狹窄部位的遠(yuǎn)端流入腦血管的路徑上放置一個(gè)可回收的保護(hù)傘，防止操作過(guò)程中斑塊碎片脫落引發(fā)腦梗塞，支架放置后輕柔的收回保護(hù)傘，以保障手術(shù)安全。在充分的評(píng)估與嚴(yán)密的手術(shù)策劃下，血管外科團(tuán)隊(duì)順利而嚴(yán)密地實(shí)行了手術(shù)計(jì)劃，安全、精準(zhǔn)地完成了左頸動(dòng)脈支架手術(shù)。
手術(shù)處理頸動(dòng)脈斑塊，防范了腦梗塞風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中應(yīng)用保護(hù)傘，防范了斑塊脫落風(fēng)險(xiǎn)：此次手術(shù)可謂完美地闡釋了“防范于未然”，體現(xiàn)了合格血管外科醫(yī)師診治疾病的大局觀。術(shù)后腦血管造影發(fā)現(xiàn)左腦供血較前明顯改善，由于支架對(duì)位于頸動(dòng)脈分叉的頸動(dòng)脈竇的持續(xù)加壓，江伯伯的血壓從術(shù)前145/85 mmHg降到了120/75 mmHg。江伯伯感激地對(duì)吳巍巍說(shuō)：“我以后全身的血管，都交給你們了！”
吳巍巍提示：如果頸動(dòng)脈已經(jīng)出現(xiàn)狹窄，目前還沒(méi)有一種藥物能夠消除粥樣硬化斑塊。對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄（狹窄＞70%）或有“預(yù)警”信號(hào)的有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，傳統(tǒng)的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是首選治療方案，有經(jīng)驗(yàn)的血管外科團(tuán)隊(duì)可以嫻熟地勝任該項(xiàng)手術(shù)，術(shù)中適當(dāng)應(yīng)用轉(zhuǎn)流管以及補(bǔ)片可以增加手術(shù)的安全性、提高療效。近年來(lái)，由于安全有效的支架輸送、投放工具和支架的發(fā)展，尤其是腦保護(hù)裝置的應(yīng)用，頸動(dòng)脈支架術(shù)在頸動(dòng)脈狹窄治療上的應(yīng)用日益增多，該技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間大為縮短，特別是伴有心肺血管疾病的高齡患者可以優(yōu)先考慮該治療措施。目前研究表明，內(nèi)膜剝脫手術(shù)與頸動(dòng)脈支架手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥以及遠(yuǎn)期的隨訪結(jié)果大致相當(dāng)，具體手術(shù)治療方案需要由有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)師根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化的診療方案。
北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)，建有現(xiàn)代化的血管介入治療導(dǎo)管室，以及可同時(shí)進(jìn)行介入與開(kāi)放手術(shù)的雜交手術(shù)室，對(duì)血管疾病臨床診治經(jīng)驗(yàn)豐富，學(xué)科帶頭人及科室主要成員均來(lái)自北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院等著名三甲醫(yī)院，擅長(zhǎng)現(xiàn)代微創(chuàng)介入手術(shù)和傳統(tǒng)經(jīng)典開(kāi)放手術(shù)等多種手段個(gè)體化治療主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、鎖骨下肢脈、內(nèi)臟動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等重要?jiǎng)用}血管粥樣硬化狹窄、閉塞病變以及靜脈血栓、靜脈曲張病變，為血管疾病患者帶來(lái)福音。（編輯 吳巍巍）
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