1例患者右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，采用轉(zhuǎn)流管轉(zhuǎn)流（A）；1例患者左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，顱內(nèi)血流代償可，采用eCEA術(shù)
近日，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科，在術(shù)中TCD腦血流監(jiān)測(cè)下，對(duì)2例左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄患者，根據(jù)病情需要，分別采用剝脫+補(bǔ)片成型及外翻式剝脫2種術(shù)式，成功實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）。
當(dāng)今社會(huì)老齡化加重，心腦血管疾病已成為頭號(hào)威脅。至少30%的腦梗塞與頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)，積極治療頸動(dòng)脈狹窄可有效預(yù)防腦梗塞發(fā)生。CEA是剝除頸動(dòng)脈斑塊的經(jīng)典術(shù)式，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院的CEA手術(shù)安全性和療效已達(dá)到國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。
什么是頸動(dòng)脈狹窄
人體供應(yīng)腦部的血管包括一對(duì)頸動(dòng)脈和一對(duì)椎動(dòng)脈，其中兩條頸動(dòng)脈為腦組織提供80%以上的供血。當(dāng)發(fā)生頸動(dòng)脈狹窄時(shí)，腦供血明顯減少，一旦頸動(dòng)脈狹窄部位斑塊碎片脫落，就會(huì)順血流堵塞腦血管，引起腦梗塞，導(dǎo)致中風(fēng)。
北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)（NASCET）發(fā)現(xiàn)，在18個(gè)月的內(nèi)科藥物治療期間，狹窄程度為70-79%的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)為19%，狹窄程度為80-89%的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)為28%，狹窄程度為90-99%的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)為33%，對(duì)于近全閉塞的患者風(fēng)險(xiǎn)下降。
頸動(dòng)脈狹窄程度計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，我科采用最嚴(yán)格的北美標(biāo)準(zhǔn)
頸動(dòng)脈狹窄引起腦卒中的表現(xiàn)
頸動(dòng)脈狹窄的主要臨床表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），即“小卒中”：突然發(fā)生頭昏目眩，一側(cè)眼晴暫時(shí)性發(fā)黑，胳膊、腿發(fā)麻無(wú)力，言語(yǔ)不清，一側(cè)肢體無(wú)力，持物不穩(wěn)，口角歪斜等，常于24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。這些表現(xiàn)是由于頸動(dòng)脈粥樣硬化小斑塊脫落，導(dǎo)致顱內(nèi)小動(dòng)脈栓塞所造成的，也是重要的“預(yù)警”信號(hào)，如果繼續(xù)發(fā)生較大斑塊脫落，造成相對(duì)粗大的顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞，可導(dǎo)致急性腦梗塞，引起永久性的偏癱、偏身感覺(jué)、偏盲及語(yǔ)言功能障礙等。
頸動(dòng)脈狹窄有哪些危險(xiǎn)因素
頸動(dòng)脈狹窄是全身性動(dòng)脈粥樣硬化的頸部表現(xiàn)，主要危險(xiǎn)因素包括“三高”——高血壓、高血脂、高血糖，吸煙、肥胖、高齡以及不健康的生活習(xí)慣（如精神緊張、缺乏運(yùn)動(dòng)）等。這些危險(xiǎn)因素同時(shí)容易造成冠心病等重要血管疾病。因此頸動(dòng)脈狹窄患者需要聯(lián)合血管外科、心臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、麻醉科、放射科、超聲科、病理科等多學(xué)科聯(lián)合評(píng)估全身血管以及其他慢性疾病情況，同時(shí)，有冠狀動(dòng)脈、主髂動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈斑塊形成的患者也應(yīng)評(píng)估頸部動(dòng)脈。
什么是經(jīng)顱多普勒監(jiān)測(cè)
經(jīng)顱多普勒（TCD）裝置利用超聲多普勒效應(yīng)測(cè)量顱內(nèi)重要血管的血流速度，根據(jù)腦血流速度的降低或增高就可以推測(cè)局部腦血流量的相應(yīng)改變。CEA術(shù)中術(shù)者為剝除斑塊而阻斷頸動(dòng)脈血流時(shí)，相應(yīng)大腦動(dòng)脈血流減少、減慢，TCD監(jiān)測(cè)可隨時(shí)提供血流變化信息，發(fā)出大腦缺血警示，及時(shí)提醒術(shù)者有效應(yīng)對(duì)術(shù)中缺血，不因盲目求快而草率，不因忽視缺血而無(wú)奈。TCD監(jiān)測(cè)還能敏銳發(fā)現(xiàn)術(shù)中斑塊碎屑的脫落，為術(shù)后對(duì)癥治療提供依據(jù)。
預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄的首要措施是控制血壓、血糖和血脂；養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意飲食要清淡，避免高鹽高脂飲食；吸煙的人要戒煙；保證睡眠質(zhì)量；加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，定期體檢。
但是如果頸動(dòng)脈已經(jīng)出現(xiàn)狹窄，就需要借助藥物治療、外科治療、介入治療。藥物治療以抗血小板治療為主，結(jié)合降壓、降脂以及降糖藥物的治療，可以延緩動(dòng)脈硬化狹窄閉塞的發(fā)展，目前還沒(méi)有一種藥物能夠消除引起動(dòng)脈狹窄的斑塊。重度頸動(dòng)脈狹窄或有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，應(yīng)聽(tīng)取血管外科醫(yī)師等專業(yè)人員的臨床建議，采用恰當(dāng)術(shù)式的CEA手術(shù)或腦保護(hù)裝置下的頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)（CAS），以外科或介入手術(shù)的方式解決斑塊及狹窄疾患。
CEA術(shù)式包括傳統(tǒng)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫(cCEA)、內(nèi)膜剝脫+補(bǔ)片成型(pCEA)、外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫(eCEA)。pCEA應(yīng)用補(bǔ)片改善直接縫合造成的血管狹窄。eCEA手術(shù)時(shí)間短，血流阻斷時(shí)間短。顱內(nèi)對(duì)側(cè)血流代償能力差的患者，難以耐受血流阻斷，目前多采用轉(zhuǎn)流管臨時(shí)橋接血流，在剝脫斑塊的時(shí)候也能保證顱內(nèi)血液供應(yīng)。有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)師會(huì)根據(jù)病變特點(diǎn)、顱內(nèi)血流代償情況等術(shù)前評(píng)估結(jié)果，選擇合適的CEA術(shù)式，完成頸動(dòng)脈狹窄的精準(zhǔn)治療。
圖7 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科團(tuán)隊(duì)
北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科，醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)，建有現(xiàn)代化的血管介入治療導(dǎo)管室，以及可同時(shí)進(jìn)行介入與開(kāi)放手術(shù)的雜交手術(shù)室，對(duì)血管疾病臨床診治經(jīng)驗(yàn)豐富，學(xué)科帶頭人及科室主要成員均來(lái)自北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院等著名三甲醫(yī)院，擅長(zhǎng)現(xiàn)代微創(chuàng)介入手術(shù)和傳統(tǒng)經(jīng)典開(kāi)放手術(shù)等多種手段個(gè)體化治療頸動(dòng)脈狹窄，CEA與CAS的圍手術(shù)期安全性均達(dá)到國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。吳巍巍主任擔(dān)任中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)血管外科分會(huì)頸動(dòng)脈學(xué)組副組長(zhǎng)。
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