清華長庚醫(yī)院12月26日電（通訊員 楊宇 趙俊來）近日，北京清華長庚醫(yī)院心血管中心血管外科醫(yī)師與心內(nèi)科醫(yī)師聯(lián)手，為多處動脈狹窄閉塞患者同期開通心臟冠狀動脈與頸部鎖骨下動脈，術(shù)后患者心絞痛、頭暈癥狀消失，順利出院。
患者秀奶奶72歲，既往在老家高血壓控制不佳，近2年子女接來北京居住，常有胸口疼痛、頭暈等反復(fù)發(fā)作。3天前，秀奶奶突然出現(xiàn)前胸后背壓榨樣劇痛，前來北京清華長庚醫(yī)院急診，服用硝酸甘油后疼痛緩解，查心電圖、心肌酶均未見異常。醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)秀奶奶左側(cè)手腕摸不到脈搏，左上肢血壓較右上肢血壓低30mmHg。進(jìn)一步住院檢查，發(fā)現(xiàn)左側(cè)鎖骨下動脈重度狹窄、雙側(cè)頸動脈中重度狹窄、多發(fā)腔隙性腦梗死。住院后2天再次胸痛發(fā)作，考慮心絞痛頻繁發(fā)作。
秀奶奶多處動脈聯(lián)合病變，其中以造成竊血的鎖骨下動脈狹窄、引發(fā)胸痛的冠狀動脈病變、威脅大腦的頸動脈斑塊最為迫切。北京清華長庚醫(yī)院心血管中心發(fā)揮聯(lián)合平臺優(yōu)勢，血管外科醫(yī)師與心臟內(nèi)科醫(yī)師聯(lián)手同期開通心臟與頸部血管，一次手術(shù)解決多處血管問題。
什么是鎖骨下動脈竊血
秀奶奶左側(cè)手腕脈搏消失、頻繁頭暈不適、超聲發(fā)現(xiàn)左側(cè)鎖骨下動脈重度狹窄接近閉塞及左側(cè)椎動脈反向血流，是典型的左側(cè)鎖骨下動脈竊血綜合征（Subclavian Steal Syndrome，SSS）。鎖骨下動脈起始部位狹窄或閉塞后，病變側(cè)上肢和小腦的血流供應(yīng)減少，小腦通過代償網(wǎng)絡(luò)從另一側(cè)椎動脈或大腦前循環(huán)系統(tǒng)補(bǔ)充血液；上肢無法通過鎖骨下動脈從主動脈獲得足夠的血液供應(yīng)，就會通過鎖骨下動脈的分支椎動脈向小腦“竊取血液”；小腦不僅無法從椎動脈獲得供血，從代償網(wǎng)絡(luò)補(bǔ)充的有限血液還被胳膊這個(gè)“鄰居”偷走了，導(dǎo)致小腦嚴(yán)重缺血：這種現(xiàn)象即被稱為“鎖骨下動脈竊血”。
秀奶奶左側(cè)鎖骨下動脈竊血綜合征合并雙側(cè)頸動脈中重度狹窄，導(dǎo)致腦部供血更為不足。
鎖骨下動脈狹窄的癥狀表現(xiàn)
鎖骨下動脈狹窄的臨床癥狀大致分為兩類。
一類是由于上肢供血不足引發(fā)的上肢缺血癥狀，表現(xiàn)為上肢無力、發(fā)涼、麻木，特別在上肢活動量增加后明顯，出現(xiàn)上肢活動后易疲勞，患者在摸脈搏時(shí)會偶然發(fā)現(xiàn)兩側(cè)脈搏不對稱，患側(cè)脈搏弱，對側(cè)脈搏強(qiáng)，量血壓會發(fā)現(xiàn)患側(cè)血壓低于對側(cè)，收縮壓可能會比對側(cè)低20mmHg甚至更多。
另一類是椎動脈供血不足引發(fā)的小腦缺血癥狀，主要表現(xiàn)是眩暈，看東西有重影、復(fù)視，手的活動不協(xié)調(diào)，走路不平穩(wěn)，有一腳高一腳低的感覺，有時(shí)候還會突然暈倒，有些患者病變嚴(yán)重，上肢活動量增加后還通過椎動脈“竊血”，導(dǎo)致小腦缺血的癥狀更重，上述癥狀可能會更明顯，長此以往，可能會對腦組織的健康產(chǎn)生不良影響，少數(shù)患者甚至?xí)蝗怀霈F(xiàn)小腦梗塞。
圖4 CTA及DSA見頸部各動脈多處嚴(yán)重狹窄
鎖骨下動脈狹窄的檢查手段
動脈彩超檢查能夠?qū)︽i骨下動脈狹窄做出初步診斷，同時(shí)能評估椎動脈血流方向，判斷是否存在竊血，但其受檢查技師操作經(jīng)驗(yàn)及主觀判斷影響大。為了進(jìn)一步指導(dǎo)手術(shù)治療，還需要明確鎖骨下動脈狹窄部位、長度以及程度、斑塊成分等詳細(xì)信息。數(shù)字血管減影（DSA）能準(zhǔn)確檢查出動脈狹窄的程度和范圍，是診斷動脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來，應(yīng)用無創(chuàng)的CT血管增強(qiáng)（CTA）以及磁共振血管成像（MRA）技術(shù)，同樣可以得到全面的動脈狹窄信息，通過三維建模從不同的角度顯示血管結(jié)構(gòu)，良好地識別不穩(wěn)定斑塊。
鎖骨下動脈狹窄的起因是動脈粥樣硬化性斑塊，首先要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、規(guī)范有效地控制血壓、血糖和血脂，預(yù)防斑塊形成及進(jìn)展。已存在鎖骨下動脈重度狹窄（>70%）、出現(xiàn)雙上肢血壓差增大甚至鎖骨下動脈竊血的患者，可以尋求血管外科醫(yī)師幫助，接受鎖骨下動脈球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)。近年來，由于安全有效的支架輸送系統(tǒng)和支架材質(zhì)的發(fā)展，介入技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間大為縮短的優(yōu)勢日趨顯著，特別是對伴有心肺血管疾病的高齡患者最為適合。
圖6 左側(cè)鎖骨下動脈支架植入術(shù)后血流通暢
鎖骨下動脈狹窄術(shù)后應(yīng)注意哪些問題
鎖骨下動脈狹窄血管開通后，腦部供血增加，應(yīng)警惕腦出血，嚴(yán)格控制血壓。注意開通側(cè)橈動脈搏動及上肢血壓，查看手術(shù)效果，警惕再狹窄。遵醫(yī)囑規(guī)范服用抗血小板藥物及降脂藥物。建議患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年及以后每年，手術(shù)醫(yī)師門診就診，復(fù)查上肢動脈超聲等檢查。
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