清華長(zhǎng)庚醫(yī)院（通訊員楊宇 趙克強(qiáng)）開年后，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科收治1例頸動(dòng)脈狹窄患者，順利完成2017年第1例頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫（CEA）術(shù)。
李伯伯今年61歲，吸煙40余年，發(fā)現(xiàn)高血壓2余年，最高185/85mmHg，一直未規(guī)律服藥。退休之后本想享享清福，沒承想3個(gè)月來一直頭暈乏力，偶爾還有眼前發(fā)黑視物不清。就診清華長(zhǎng)庚醫(yī)院血管外科門診，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、重度狹窄，超聲造影檢查及頸動(dòng)脈斑塊MRI分析均提示不穩(wěn)定斑塊，極易破碎脫落導(dǎo)致腦梗死。血管外科團(tuán)隊(duì)為李伯伯行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，術(shù)后癥狀明顯緩解，恢復(fù)5天后順利出院。
什么是頸動(dòng)脈狹窄
人體供應(yīng)腦部的血管包括一對(duì)頸動(dòng)脈和一對(duì)椎動(dòng)脈，其中兩條頸動(dòng)脈供應(yīng)大腦前部血供（掌管人的感覺、運(yùn)動(dòng)及語言等重要功能）為腦組織提供80%以上的供血。當(dāng)發(fā)生頸動(dòng)脈狹窄時(shí)，腦供血明顯減少，一旦頸動(dòng)脈狹窄部位斑塊碎片脫落，就會(huì)順血流堵塞腦血管，引起腦梗塞，導(dǎo)致中風(fēng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在缺血性腦卒中患者中，20-30%與顱外頸動(dòng)脈病變尤其是頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)。
北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄程度與卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系有清晰的描述。在18個(gè)月的內(nèi)科藥物治療期間，狹窄程度為70-79%的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)為19%，狹窄程度為80-89%的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)為28%，狹窄程度為90-99%的患者卒中風(fēng)險(xiǎn)為33%，對(duì)于近全閉塞的患者風(fēng)險(xiǎn)下降。
頸動(dòng)脈狹窄引起腦卒中的表現(xiàn)
頸動(dòng)脈狹窄的主要臨床表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），即“小卒中”：突然發(fā)生頭昏目眩，一側(cè)眼晴一過性發(fā)黑，言語不清，一側(cè)肢體麻木無力，持物不穩(wěn)，口角歪斜等，常于24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。這些表現(xiàn)是由于頸動(dòng)脈粥樣硬化小斑塊脫落，導(dǎo)致顱內(nèi)小動(dòng)脈栓塞所造成的，也是重要的“預(yù)警”信號(hào)，如果繼續(xù)發(fā)生較大斑塊脫落，造成相對(duì)粗大的顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞，可導(dǎo)致急性大面積腦梗塞，引起永久性的偏盲、偏癱、偏身感覺及語言功能障礙等。
頸動(dòng)脈狹窄的影像檢查手段
頸動(dòng)脈彩超檢查能夠做出初步判斷，但其受檢查技師操作經(jīng)驗(yàn)及主觀判斷影響大。為了進(jìn)一步指導(dǎo)手術(shù)治療，還需要明確頸動(dòng)脈狹窄部位、長(zhǎng)度以及程度、斑塊成分等詳細(xì)信息。頸動(dòng)脈血管造影（DSA）能準(zhǔn)確檢查出動(dòng)脈狹窄的程度和范圍，是診斷動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來，應(yīng)用超聲造影技術(shù)、CT血管增強(qiáng)（CTA）以及磁共振血管成像（MRA）技術(shù)，同樣可以得到全面的動(dòng)脈狹窄信息，通過三維建模從不同的角度顯示血管結(jié)構(gòu)，良好地識(shí)別不穩(wěn)定斑塊。
頸動(dòng)脈狹窄的規(guī)范化治療
預(yù)防頸動(dòng)脈狹窄的首要措施是控制血壓、血糖和血脂；養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意飲食要清淡，避免高鹽高脂飲食；吸煙的人要戒煙；保證睡眠質(zhì)量；加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，定期體檢。
但是如果頸動(dòng)脈已經(jīng)出現(xiàn)狹窄，就需要借助藥物治療、外科治療、介入治療。藥物治療以抗血小板治療為主，結(jié)合降壓、降脂以及降糖藥物的治療，可以延緩動(dòng)脈硬化狹窄閉塞的發(fā)展，目前還沒有一種藥物能夠消除動(dòng)脈斑塊。
對(duì)重度頸動(dòng)脈狹窄或有“預(yù)警”信號(hào)的有癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，傳統(tǒng)的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)（CEA）是首選治療方案，有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)師可以嫻熟地勝任該項(xiàng)手術(shù)，術(shù)中適當(dāng)應(yīng)用轉(zhuǎn)流管以及補(bǔ)片可以增加手術(shù)的安全性、提高療效。CEA術(shù)式包括傳統(tǒng)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫(cCEA)、內(nèi)膜剝脫+補(bǔ)片成型(pCEA)、外翻式頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫(eCEA)。pCEA應(yīng)用補(bǔ)片改善直接縫合造成的血管狹窄。eCEA手術(shù)時(shí)間短，血流阻斷時(shí)間短。顱內(nèi)對(duì)側(cè)血流代償能力差的患者，難以耐受血流阻斷，目前多采用轉(zhuǎn)流管臨時(shí)橋接血流，在剝脫斑塊的時(shí)候也能保證顱內(nèi)血液供應(yīng)。有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)師會(huì)根據(jù)病變特點(diǎn)、顱內(nèi)血流代償情況等術(shù)前評(píng)估結(jié)果，選擇合適的CEA術(shù)式，完成頸動(dòng)脈狹窄的精準(zhǔn)治療。
近年來，由于安全有效的支架輸送系統(tǒng)和支架的發(fā)展，尤其是腦保護(hù)裝置的應(yīng)用，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（CAS）在頸動(dòng)脈狹窄治療上的應(yīng)用日益增多，該技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間大為縮短，特別是伴有心肺血管疾病的高齡患者可以優(yōu)先考慮該治療措施。
目前研究表明，CEA與CAS的圍手術(shù)期并發(fā)癥以及遠(yuǎn)期的隨訪結(jié)果大致相當(dāng)，具體手術(shù)治療方案需要由有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)師根據(jù)患者具體情況制定。
頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后應(yīng)該注意什么以及如何復(fù)查？
頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)術(shù)后管理也非常重要，應(yīng)該控制血壓在合理區(qū)間，避免過高過度灌注或過低灌注不足，需要有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)密切照護(hù)。為預(yù)防頸動(dòng)脈再狹窄，建議患者術(shù)后遵醫(yī)囑服用抗血小板藥物及降脂藥物。
建議頸動(dòng)脈狹窄術(shù)后患者，1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年此后每年，前往手術(shù)醫(yī)師門診復(fù)診，復(fù)查頸動(dòng)脈超聲、顱腦MRI等相關(guān)檢查。
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