清華長庚醫(yī)院4月28日電（通訊員 吳巍巍 ）老張剛退休，平時身體不錯，“三高”都沒有，孩子建議他還是要定期體檢，到了體檢中心發(fā)現(xiàn)套餐針對老人有一項檢查是“頸動脈超聲”。檢查很簡單，體檢醫(yī)生用超聲探頭在頸部掃描一會后告訴老張，頸動脈長了斑塊，建議他到醫(yī)院看看血管外科。老張擔(dān)心壞了，也聽說“頸動脈斑塊”一旦脫落就會發(fā)生“腦梗塞”。北京清華長庚醫(yī)院血管外科醫(yī)生仔細(xì)詢問了老張，安慰他不要緊，斑塊穩(wěn)定，管腔也沒有狹窄，暫時不用服藥，只需要每年復(fù)查頸動脈超聲。
圖1.頸動脈斑塊（厚度0.19cm，回聲均勻，管腔無狹窄）
李老今年70歲了，生活多姿多彩，打打太極，周末唱歌，平時還喜歡練練書法。但就是幾年前查出的高血壓、糖尿病，總是需要服藥，查體發(fā)現(xiàn)血脂也稍高些，還是個煙袋子，醫(yī)生勸、家人說，但每天半包煙還是少不了。最近1個月，老張的身體出了狀況，遛彎的時候無緣無故就摔倒了，馬上爬起來，又沒事了，反反復(fù)復(fù)一個月發(fā)作了3回，老張心里害怕了，到了醫(yī)院，做了頸動脈彩超才知道是“頸動脈斑塊”在作怪，導(dǎo)致“頸動脈狹窄”，而且是“不穩(wěn)定斑塊”，北京清華長庚醫(yī)院血管外科為他做了“頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)”，手術(shù)成功剝除了斑塊，李老的癥狀也康復(fù)了。
圖2.頸動脈斑塊（厚度0.39cm，表面不光滑，回聲不均勻，管腔重度狹窄）
上面這兩例都是通過頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)了頸動脈斑塊，一例沒用藥也沒手術(shù)，保守治療，另一例做了手術(shù)剝除了斑塊，解除了隱患。大家一定會比較疑惑，頸動脈斑塊到底是怎么一回事呢？
什么是“頸動脈斑塊”
我們都知道，腦梗塞（腦中風(fēng)）是威脅生命的三大殺手之一，發(fā)病率、死亡率和致殘率都很高。而將近一半的腦梗塞是由頸動脈狹窄引起的，頸動脈分叉部位（圖1）就像河流的分叉口，泥沙在此處沉積形成了三角洲，堵塞了河道，如同斑塊堵塞了血流。
頸動脈壁分為內(nèi)膜、中膜和外膜三層，超聲下內(nèi)中膜厚度（IMT）一般小于1mm，形成頸動脈斑塊最主要的病理機制是動脈粥樣硬化。
頸動脈斑塊的形成需要一個由小至大漫長的過程：
（1）脂紋期：有研究發(fā)現(xiàn)在嬰兒期血管內(nèi)壁就可能形成黃色的小斑點或條紋，也稱為脂紋，形成斑塊的“雛形”，隨著嬰兒步入“油膩”中年，脂紋表面膠原纖維不斷增加增厚，超聲有可能描述為“頸動脈內(nèi)中膜增厚（IMT＞1mm）”，內(nèi)中膜增厚是罹患心血管疾病、周圍血管疾病的重要危險因素，要引起重視；
（2）纖維斑塊期：隨著斑塊內(nèi)聚集的脂質(zhì)增多，刺激斑塊表面的纖維帽不斷增厚，內(nèi)中膜厚度增大到一定程度（IMT＞1.2mm），超聲下就診斷為“頸動脈斑塊”，雖然成為斑塊，但尚未引起管腔狹窄，切莫談“斑”色變；
（3）粥樣斑塊期：隨著斑塊內(nèi)脂質(zhì)沉積進(jìn)一步增加，斑塊體積明顯增加，明顯阻擋血流時，超聲檢查會顯示管腔狹窄（圖2），當(dāng)狹窄部位血流速度明顯增快（收縮期流速＞150-200cm/s）（圖4），會診斷“頸動脈狹窄”，此時斑塊破裂脫落栓塞顱內(nèi)血管導(dǎo)致腦梗塞的風(fēng)險明顯增加；
（4）復(fù)合病變斑塊：隨著病變進(jìn)展，粥樣斑塊會出現(xiàn)影響斑塊穩(wěn)定性的病理改變，如超聲造影顯示“斑塊內(nèi)出血”，斑塊內(nèi)質(zhì)地不均勻提示為“混合回聲斑塊”，斑塊纖維帽不完整顯示為“潰瘍性斑塊”，斑塊部位血栓形成顯示為“頸動脈閉塞”，斑塊局部鈣化，上述超聲檢查結(jié)果提示斑塊不穩(wěn)定，這樣的斑塊可能更加危險，易于導(dǎo)致腦梗塞。
圖3.頸動脈狹窄（峰值流速160cm/s，管腔狹窄）
頸動脈斑塊有什么危險？
發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊也沒必要憂心忡忡，打個比方，頸動脈就像家里的自來水管，使用時間越久，水管壁越容易發(fā)生水垢掛壁，如果水垢還未堵塞管道，水龍頭出水量未受影響，沒必要換根水管，只需要避免水垢進(jìn)一步增厚。據(jù)統(tǒng)計，美國40歲以上人群超聲篩查62%存在頸動脈斑塊，我國的超聲篩查結(jié)果也顯示中老年人頸動脈斑塊的檢出率達(dá)到60.3%。因此發(fā)現(xiàn)頸動脈內(nèi)中膜增厚或斑塊，管腔未狹窄時不用過分擔(dān)心。但是，頸動脈內(nèi)中膜增厚或斑塊往往提示人體全身動脈硬化的狀況，需要加以重視，定期復(fù)查。
如果斑塊增大，引起管腔狹窄，就有脫落的風(fēng)險。常見的臨床癥狀包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），即“小卒中”：突然發(fā)生頭昏目眩，一側(cè)眼晴暫時性發(fā)黑，胳膊、腿發(fā)麻無力，言語不清，一側(cè)肢體無力，持物不穩(wěn)，口角歪斜等，常于24小時內(nèi)恢復(fù)。這些表現(xiàn)是由于頸動脈粥樣硬化小斑塊脫落，導(dǎo)致顱內(nèi)小動脈栓塞所造成的，也是重要的“預(yù)警”信號，如果繼續(xù)發(fā)生較大斑塊脫落，造成相對粗大的顱內(nèi)動脈栓塞，可導(dǎo)致急性腦梗塞，引起永久性的偏癱、偏身感覺、偏盲及語言功能的障礙等。另外，還可能因為頸動脈狹窄而導(dǎo)致的腦供血不足，而造成慢性腦損害癥狀，可引起頭昏、視力下降以及智力和社會功能等高級智能活動的下降等。
除了管腔狹窄提示頸動脈斑塊危險，斑塊本身是否穩(wěn)定也越來越引起大家重視。前面提到的超聲檢查、超聲造影或核磁檢查提示斑塊回聲不均、潰瘍型斑塊、斑塊內(nèi)新生血管，以及發(fā)生過斑塊脫落事件的頸動脈斑塊，這些類型的斑塊可能更容易導(dǎo)致腦梗塞，都需要格外重視，根據(jù)情況及時治療。
頸動脈斑塊如何治療？
和水垢未堵塞管道類似，斑塊未引起頸動脈狹窄，沒有必要大修管道。首要治療措施是延緩斑塊生長，防治引發(fā)頸動脈斑塊的危險因素，控制血壓、血糖和血脂；避免高鹽高脂飲食，吸煙的人要戒煙，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證睡眠質(zhì)量，加強運動，定期體檢。部分患者合并危險因素較多，需服用抗血小板藥物。如果調(diào)整生活方式后血脂仍高，也建議使用降脂藥物。目前還沒有一種藥物能夠確切消除頸動脈斑塊，但調(diào)整生活方式，控制危險因素，可以延緩斑塊的生長。斑塊生長較為緩慢，早期無需復(fù)查太勤，每年復(fù)查頸動脈超聲即可。
當(dāng)斑塊增大，引起重度頸動脈狹窄（狹窄程度＞70%）或有“預(yù)警”信號的有癥狀頸動脈狹窄（狹窄程度＞50%）就需要進(jìn)行手術(shù)治療。
頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。大量的臨床研究已經(jīng)充分證明了頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)剝除斑塊（圖5）預(yù)防腦卒中的安全性、重要價值和有效性。一位有經(jīng)驗的血管外科醫(yī)師可以嫻熟的完成該手術(shù)，術(shù)中適當(dāng)?shù)膽?yīng)用轉(zhuǎn)流管以及補片增加了手術(shù)的安全性，提高了療效。
圖4.（左）頸動脈狹窄（超聲）；（右上）頸動脈狹窄及不穩(wěn)定斑塊（MRI）；（右下）剝除的頸動脈斑塊
近年來，隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的進(jìn)步，尤其是腦保護(hù)裝置的應(yīng)用，頸動脈球囊擴張支架植入術(shù)在頸動脈狹窄治療上的應(yīng)用日益增多。而且，該技術(shù)的優(yōu)勢明顯：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間大為縮短，特別是伴有心肺血管疾病的高齡患者可以優(yōu)先考慮該治療措施，可以減少心肌梗死的發(fā)生。
北京清華長庚醫(yī)院血管外科是國內(nèi)為數(shù)不多能夠同時開展頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動脈球囊擴張支架植入術(shù)的單位之一，可以根據(jù)患者特點針對性選擇最合適的手術(shù)方案。
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