北京清華長庚醫(yī)院9月22日電（通訊員 趙克強(qiáng)）邵先生，今年62歲，反復(fù)胸痛1年，加重2個月，期間頭暈、黑矇、肢體一過性麻木、無力反復(fù)發(fā)作，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心電圖提示前壁心肌梗塞，超聲心動圖提示左室壁節(jié)段性運(yùn)動不良，完善冠脈造影示三支彌漫嚴(yán)重狹窄伴鈣化，無法進(jìn)行介入治療。同時發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重頸動脈狹窄。曾在當(dāng)?shù)赜?jì)劃行心臟手術(shù)，因腦卒中風(fēng)險較高，未實(shí)施手術(shù)，本次由于病情加重由急診收住CCU。診斷：急性非ST段抬高型心肌梗塞 急性心衰 急性腎衰，經(jīng)搶救后植入主動脈球囊反搏（IABP），床旁持續(xù)血液濾過（CRRT）維持重要臟器功能。超聲心動提示：左室射血分?jǐn)?shù):35%，左心增大，肺動脈主干內(nèi)徑增寬，二尖瓣大量反流，主動脈瓣中量反流，三尖瓣大量反流。
因患者冠脈多支病變嚴(yán)重狹窄伴鈣化，無法進(jìn)行介入微創(chuàng)治療，且心臟二、三尖瓣重度返流，擬于體外循環(huán)輔助下行冠脈搭橋及瓣膜置換手術(shù)；但術(shù)前頸動脈超聲發(fā)現(xiàn)弓上動脈多支病變，左側(cè)頸內(nèi)起始部70-99%狹窄，右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，右側(cè)椎動脈開口處狹窄70-99%狹窄。術(shù)中腦梗塞風(fēng)險極高，請血管外科趙克強(qiáng)副主任醫(yī)師會診協(xié)助治療弓上病變。考慮到患者腎功能不全，顱腦動脈+頸動脈CTA造影劑用量較大可能導(dǎo)致腎功能惡化，且雙側(cè)股動脈入路已經(jīng)被占用，趙克強(qiáng)選擇經(jīng)上肢入路為患者進(jìn)行了全腦動脈造影術(shù)前評估（圖1-2），造影劑總用量僅僅30ml，避免腎功能進(jìn)一步惡化。
患者的全腦造影提示多發(fā)顱內(nèi)病變，左側(cè)頸動脈為前循環(huán)唯一供血動脈，且有起始部重度狹窄，具備絕對手術(shù)指征，因患者擬行開胸冠脈搭橋及瓣膜置換，不能進(jìn)行阿司匹林+波立維雙抗治療（頸動脈支架手術(shù)圍術(shù)期需要雙抗），且圍術(shù)期需要IABP及CRRT的持續(xù)支持，支架手術(shù)常用的股動脈入路被占用，經(jīng)多學(xué)科MDT討論，決定給予患者全麻下行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，趙克強(qiáng)教授在的腦氧監(jiān)測下（圖3、4）為邵先生順利實(shí)施了頸動脈術(shù)中轉(zhuǎn)流，斑塊剝除、補(bǔ)片成型術(shù)，術(shù)后腦氧較術(shù)前明顯改善，斑塊病理提示：斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂，為不穩(wěn)定斑塊，避免了邵先生在心臟手術(shù)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的腦卒中事件。術(shù)后返回病房，精準(zhǔn)調(diào)控血壓、心率，傷口1周后拆線，為邵先生之后的心臟手術(shù)做好了充分的準(zhǔn)備。
什么是頸動脈狹窄
頸動脈壁分為內(nèi)膜、中膜和外膜三層，超聲下內(nèi)中膜厚度（IMT）一般小于1mm，超過1.3mm就判斷為頸動脈斑塊，形成頸動脈斑塊最主要的病理機(jī)制是動脈粥樣硬化。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國40歲以上人群超聲篩查62%存在頸動脈斑塊，我國的超聲篩查結(jié)果也顯示中老年人頸動脈斑塊的檢出率達(dá)到60.3%。因此發(fā)現(xiàn)頸動脈內(nèi)中膜增厚或斑塊，管腔未狹窄時不用過分擔(dān)心。但是，頸動脈內(nèi)中膜增厚或斑塊往往提示人體全身動脈硬化的狀況，需要加以重視，定期復(fù)查。
頸動脈狹窄與腦卒中的關(guān)系
北美癥狀性頸動脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)（NASCET）發(fā)現(xiàn)，在18個月的內(nèi)科藥物治療期間，狹窄程度為70-79%的患者年卒中風(fēng)險為19%，狹窄程度為80-89%的患者年卒中風(fēng)險為28%，狹窄程度為90-99%的患者年卒中風(fēng)險為33%；并且上述概率逐漸累積。
頸動脈狹窄常見的臨床癥狀包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），即“小卒中”：突然發(fā)生頭昏目眩，一側(cè)眼晴暫時性發(fā)黑，胳膊、腿發(fā)麻無力，言語不清，一側(cè)肢體無力，持物不穩(wěn)，口角歪斜等，常于24小時內(nèi)恢復(fù)。這些表現(xiàn)是由于頸動脈粥樣硬化斑塊脫落，導(dǎo)致顱內(nèi)小動脈栓塞所造成的，也是重要的“預(yù)警”信號，如果繼續(xù)發(fā)生較大斑塊脫落，造成相對粗大的顱內(nèi)動脈栓塞，可導(dǎo)致急性腦梗塞，便會引起永久性的偏癱、偏身感覺、偏盲及語言功能的障礙等。另外，還可能因?yàn)轭i動脈狹窄而導(dǎo)致的腦供血不足，而造成慢性腦損害癥狀，可引起智力和認(rèn)知能力等高級智能活動的受損。
頸動脈狹窄的影像檢查手段，如何判斷斑塊是否穩(wěn)定
頸動脈彩超檢查能夠做出初步判斷，但其受檢查技師操作經(jīng)驗(yàn)及主觀判斷影響大。為了進(jìn)一步指導(dǎo)手術(shù)治療，還需要明確頸動脈狹窄部位、長度以及程度、斑塊成分等詳細(xì)信息。頸動脈血管造影（DSA）能準(zhǔn)確檢查出動脈狹窄的程度和范圍，是診斷頭頸部動脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來，應(yīng)用超聲造影、CT血管增強(qiáng)（CTA）以及磁共振斑塊分析（MRI）等技術(shù)，同樣可以得到全面的斑塊信息，通過三維建模從不同的角度顯示血管結(jié)構(gòu)，良好地識別不穩(wěn)定斑塊。
如果斑塊增大到一定程度，就要及時行斑塊穩(wěn)定性評估，如果超聲造影提示：斑塊內(nèi)有大量新生血管形成，斑塊纖維帽不完整；斑塊高分辨核磁分析提示：斑塊內(nèi)出血及存在大的脂類核心、纖維帽破裂等情況，說明斑塊極不穩(wěn)定，脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端腦梗塞風(fēng)險較大。
術(shù)前斑塊的影像學(xué)評估
頸動脈狹窄的規(guī)范化治療
如果斑塊厚度在2mm以內(nèi)，無明顯頭部缺血癥狀，首要治療措施是穩(wěn)定斑塊、延緩斑塊生長。控制誘發(fā)頸動脈斑塊的危險因素，控制血壓、血糖和血脂；避免高鹽高脂飲食，吸煙的人要戒煙，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證睡眠質(zhì)量，加強(qiáng)運(yùn)動，每年復(fù)查頸動脈超聲，監(jiān)測斑塊的變化。
斑塊厚度在2-3mm之間，超聲提示血流速度沒有變化，部分患者合并危險因素較多，需服用抗血小板藥物。如果調(diào)整生活方式后血脂仍高，建議使用他丁類降脂藥物，要求低密度脂蛋白控制于2.5mmol/L以內(nèi)。
如果斑塊厚度超過3mm以上，超聲提示血流速度增快，尤其合并TIA等腦缺血癥狀患者，建議全面評估斑塊性質(zhì)。
目前還沒有一種藥物能夠確切消除頸動脈斑塊，但調(diào)整生活方式，控制危險因素，可以延緩斑塊的生長。很多保健品鼓吹能夠消除斑塊，清理血管，請大家莫要相信。
頸動脈狹窄的手術(shù)方式
當(dāng)斑塊增大，引起重度頸動脈狹窄（狹窄程度＞70%）或有“預(yù)警”信號的有癥狀頸動脈狹窄（狹窄程度＞50%）就需要進(jìn)行手術(shù)治療。
頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。大量的臨床研究已經(jīng)充分證明了頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)剝除斑塊預(yù)防腦卒中的安全性、重要價值和有效性。一位有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)師可以嫻熟的完成該手術(shù)，術(shù)中適當(dāng)?shù)膽?yīng)用轉(zhuǎn)流管以及補(bǔ)片增加了手術(shù)的安全性，提高了療效。
近年來，隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的進(jìn)步，尤其是腦保護(hù)裝置的應(yīng)用，頸動脈球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)在頸動脈狹窄治療上的應(yīng)用日益增多。而且，該技術(shù)的優(yōu)勢明顯：創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時間大為縮短，特別是伴有心肺血管疾病的高齡患者可以優(yōu)先考慮該治療措施，可以減少心肌梗死的發(fā)生。
北京清華長庚醫(yī)院血管外科是國內(nèi)為數(shù)不多能夠同時開展頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和頸動脈球囊擴(kuò)張支架植入術(shù)的單位之一，依托清華大學(xué)雄厚實(shí)力，所有患者術(shù)前進(jìn)行全面的斑塊穩(wěn)定性評估，可以根據(jù)患者病變特點(diǎn)、斑塊性質(zhì)以及伴隨疾病等多方面因素，針對性選擇最合適的手術(shù)方案。
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