圖為胸腔外科主任醫(yī)師陳東紅查房
北京清華長庚醫(yī)院4月26日電（通訊員 侯賢明）早上8點15分，清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院胸腔外科主任醫(yī)師陳東紅例行帶隊早查房，到患者趙先生時，公布了次日可辦理出院的好消息——回想今年1月份發(fā)現(xiàn)肺部巨大腫瘤，到診治過程中層層闖關，患者和醫(yī)者都難掩喜悅，終迎康復的4月天，“那真是太好了！”患者說。
今年初，趙先生因為持續(xù)3個月出現(xiàn)活動后氣促、咳嗽、咳痰癥狀，到醫(yī)院就診，影像檢查發(fā)現(xiàn)左肺上葉一個直徑約7cm的腫物，右側縱隔淋巴結腫大，考慮轉移；后經(jīng)支氣管鏡檢查，病理報告提示鱗狀細胞癌。“這是一例不能直接手術切除治療的肺部惡性腫瘤。”陳東紅說，患者的腫瘤不僅大，且伴有淋巴結節(jié)轉移，需先進行腫瘤降期治療，為手術創(chuàng)造條件。為此，陳東紅主任為患者制訂了個體化方案，即先行化療+免疫治療。
經(jīng)過兩次治療后，3月下旬，趙先生再次就診檢查時，影像顯示腫瘤有所縮小，可考慮手術，然而問題接踵而至。“腫瘤位于三級支氣管范圍之內的大氣道，屬于中心型肺癌，距離心包非常近，解剖空間過于狹窄。”陳東紅說，而免疫治療本就會引起正常的局部炎癥反應，更縮小了腫瘤與心包間的距離。為了完整切除腫瘤，胸腔外科聯(lián)合多科室開展術前討論，放棄了胸腔鏡及傳統(tǒng)的左側手術入路，最終制訂了正中開胸，并打開心包為切除腫瘤騰出可操作空間的手術預案。
圖為胸腔外科手術場景
術中，實際的操作空間要比影像顯示得更加有限，為保障腫瘤整體切除和手術安全，胸腔外科聯(lián)合心臟外科聯(lián)袂手術，由心臟外科副主任沈冬焱、主治醫(yī)師崔曉征先行構建心臟體外循環(huán)，胸腔外科在由此爭取到的寶貴空間下，行中心肺癌切除并進行淋巴結清掃。手術最終歷經(jīng)9個小時順利結束。
開胸+開心臟+巨大腫瘤切除手術，術后的重癥監(jiān)護格外重要。在重癥醫(yī)學科的密切關注下，心臟外科、胸腔外科亦強化查房。然而，患者出現(xiàn)了不明原因的高熱，這是大型手術圍手術期常見的讓臨床“頭疼”的問題，手術團隊積極尋找感染原因，然而并未發(fā)現(xiàn)異常，卻發(fā)現(xiàn)了手術不相關的額外問題——患者左鎖骨下存在靜脈血栓，這與術后愈合形成了治療上是否抗凝的矛盾。胸腔外科、心臟外科、肝膽胰外科、重癥醫(yī)學科聯(lián)合會診后，選擇抗凝防血栓、抗感染退熱、護肝以防肝酶繼續(xù)升高等一系列對癥治療方案，患者體溫逐漸恢復了正常，各項體征趨于穩(wěn)定，然而在拔除胸前引流管后，危機再次出現(xiàn)！
引流管已拔除3天，患者的管口處開始滲血，血色素進行性下降，床旁X線片提示胸腔內出血，臨床團隊高度懷疑系因抗凝治療導致的延遲性術后出血，在血栓已經(jīng)穩(wěn)定的情況下，胸腔外科停用抗凝，加用止血藥物，并聯(lián)合輸血科積極備血、輸血，與患者和家屬充分交代病情后，聯(lián)系心臟外科、手術室做好二次手術開胸探查出血點、止血的“絕急刀”準備。
晚上七點半！這是手術團隊約定的二次開臺的時間，然而最后一次血常規(guī)的結果卻帶來了轉機，血色素回升了！“絕急刀”暫時中止。晚上九點半，復測血常規(guī)，復測的結果顯示血色素在輸血的情況下逐漸開始回升，且上升的幅度與輸血量大致匹配。此后每兩小時復查血，手術團隊嚴密而緊張地觀察了一夜，患者的情況最終穩(wěn)定了下來，而病理報告也帶來了新的曙光：原發(fā)腫瘤及淋巴結具備明顯壞死成分，符合腫瘤治療后改變，術后的病理分期，較術前的臨床分期有明顯的降期，這意味著術前的治療方案發(fā)揮了很好的效應，遏制住了淋巴結節(jié)轉移的腫瘤。
“醫(yī)療存在著各種不確定性，多學科緊密協(xié)作是頂住壓力的盾牌。”陳東紅說，而患者和家屬的信任和配合則是醫(yī)者直面風險的勇氣！（編輯 韓冬野）
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