北京清華長庚醫(yī)院6月26日電 （整形外科 湯潔瑩 李薇薇）黑色素瘤是最致命的皮膚癌，全球發(fā)病率估計(jì)約0.22‰，近十幾年來已上升了10倍以上。在美國，黑色素瘤是男性和女性群體中第6大最常見的癌癥。高轉(zhuǎn)移性是黑色素瘤最重要的特征。
35歲的X先生從小嘴角邊就有一顆黑痣，某天發(fā)現(xiàn)突然這顆痣突然長大了不少，同時(shí)顏色加深，伴有瘙癢感。患者一方面擔(dān)心有惡變的可能性，另一方面這顆痣本身也挺影響美觀。就診于我科后，通過仔細(xì)判斷“黑痣”特點(diǎn)以及詢問詳細(xì)病史，考慮存在黑色素瘤可能。因此手術(shù)既需要保證切緣干凈，對于黑色素瘤可能病變切緣至少保證0.5cm，同時(shí)又要保證面部的美觀。于是為患者設(shè)計(jì)了局部“雙葉瓣”旋轉(zhuǎn)覆蓋切除病變后的創(chuàng)面。既避免了直接縫合影響雙側(cè)口角的對稱性，又避免了植皮影響傷口的美觀性。
對于黑色素瘤來說，早期診斷、早期切除是最重要，也是最有效的治療手段。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，每個(gè)黑色素痣出現(xiàn)惡變的概率約為1/100萬。如何鑒別黑痣和惡性黑色素瘤，請參見“體表腫物系列-色素痣”。
大多數(shù)惡性黑素瘤開始表現(xiàn)為表淺惰性腫瘤，可持續(xù)數(shù)年局限于表皮。在這個(gè)階段，即水平或“徑向”生長期，黑素瘤僅通過手術(shù)切除幾乎都能治愈。浸潤深達(dá)真皮的黑素瘤則處于“垂直”生長期并具有轉(zhuǎn)移潛能。局限于表皮的黑素瘤(例如，原位黑素瘤)通常在手術(shù)治療后治愈。浸潤性黑素瘤患者的5年生存率平均超過90%。生存率取決于診斷時(shí)的疾病分期，隨著腫瘤厚度的增加和疾病分期進(jìn)展，生存率平穩(wěn)下降。早期腫瘤厚度≤0.8mm者10年、20年黑色素瘤特異性生存率為93.4%、85.7%，而腫瘤厚度0.9-1.0mm者的生存率為81.1%、71.4%。
黏膜黑素瘤通常比起于皮膚的黑素瘤的預(yù)后更差。由于黏膜黑素瘤的罕見性，也由于起自各解剖部位的黏膜黑素瘤均具有獨(dú)特的生物學(xué)和臨床挑戰(zhàn)，我們對這些惡性腫瘤及其最佳治療的認(rèn)識(shí)仍然非常有限。黏膜黑素瘤通常在頭頸部（口腔、鼻腔）、外陰陰道區(qū)和肛門直腸區(qū)。
在所有惡性黑色素瘤的亞洲人中，發(fā)生于較少日照部位的肢端部位占72%，手掌、足底、指/趾甲下等少數(shù)部位的黑痣在成年期仍存在交界活性，因此相對于其他部位的皮膚黑色素瘤，肢端黑色素瘤預(yù)后較差。
初始活檢對疑似黑素瘤的病灶進(jìn)行切除活檢時(shí)，最好包含至少1-2mm看上去正常的皮膚邊緣，且附帶袖狀切除皮下脂肪。如果要確認(rèn)黑素瘤的診斷，應(yīng)進(jìn)行切除活檢并考慮根治性手術(shù)。對于巨大病灶，大多數(shù)病例采用局部鉆孔活檢或切取活檢即可做出黑素瘤的診斷。然而，如果取樣沒有取到病灶最厚的部分，則切取活檢可能不能準(zhǔn)確評估腫瘤的厚度。淺表削刮活檢絕對不合適，原因如下：1、病灶可能切除不充分，在徑向和縱深邊界上均有腫瘤的殘留。2、由于只去除了腫瘤的淺表部分，所以削刮活檢結(jié)果會(huì)低估腫瘤的厚度，而腫瘤厚度是關(guān)鍵的預(yù)后因素和治療決定因素。3、活檢部位基底的纖維化和瘢痕形成可能掩蓋殘留的黑素瘤，使病理學(xué)家無法識(shí)別腫瘤并準(zhǔn)確測量其厚度。
總結(jié)一下，高危患者：50歲及以上的白人男性；黑素瘤家族史；痣的總數(shù)量超過25(盡管黑素瘤也見于痣較少的患者)；一個(gè)或多個(gè)非典型痣；兒童期的輻射暴露；兒童期/青春期/年輕成人期有嚴(yán)重的日光暴露，包括30歲以下至少一次起水皰或疼痛的曬傷、長期戶外活動(dòng)且沒有充分防曬，或者使用室內(nèi)日光浴床；免疫功能低下，特別是長期使用抑制免疫系統(tǒng)的藥物；紅發(fā)表型——膚色淺、紅色或金色頭發(fā)、高密度雀斑和眼睛顏色淺(綠色、淡褐色、藍(lán)色)。極高危患者：非常明顯的黑素瘤家族史(父母有一方的家族中至少有3例黑色素瘤病例)；多發(fā)性非典型痣的個(gè)人史。
總之，早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，對于惡性黑色素瘤來說至關(guān)重要。
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