李先生的父親，67歲，自2023年3月至2023年9月，反復(fù)出現(xiàn)背痛，檢查發(fā)現(xiàn)多個胸椎椎體壓縮性骨折，在家靜養(yǎng)三個多月后始終不見好轉(zhuǎn)，于是李先生決定帶父親到醫(yī)院接受手術(shù)治療。就診時，醫(yī)生進一步仔細追問病史，了解到患者存在長期活動后肩背疼痛伴有乏力，既往的血常規(guī)檢查提示貧血，醫(yī)生認為患者反復(fù)骨折的情況并不簡單，隨后轉(zhuǎn)診至血液科，完善了骨髓穿刺活檢，血尿免疫固定電泳等相關(guān)檢查，最終確診：多發(fā)性骨髓瘤。李先生大吃一驚，本以為父親是上了年紀骨質(zhì)疏松造成的骨折，沒想到竟然是骨髓瘤。那多發(fā)性骨髓瘤又是一種什么樣的疾病呢?
多發(fā)性骨髓瘤是一種克隆性漿細胞異常增殖的惡性疾病，在很多國家是血液系統(tǒng)第2位常見的惡性腫瘤[1]，其典型特征為漿細胞腫瘤性增殖，并產(chǎn)生單克隆（monoclonal, M）免疫球蛋白，也稱為漿細胞骨髓瘤。惡性的漿細胞在骨髓內(nèi)無節(jié)制的增殖，廣泛浸潤和大量單克隆免疫球蛋白的出現(xiàn)及沉積，可導(dǎo)致廣泛溶骨性骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)減少和/或病理性骨折，還可以造成貧血、腎功能不全、反復(fù)感染以及高黏血癥。多發(fā)性骨髓瘤臨床表現(xiàn)多樣，早期無明顯癥狀，容易被誤診或漏診。
多發(fā)性骨髓瘤好發(fā)于那些人群?
多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)生于老年人，診斷時的中位年齡為65-74歲，男性發(fā)病率高于女性，實際的發(fā)病率隨著年齡的增長而逐漸上升。
多發(fā)性骨髓瘤的病因
多發(fā)性骨髓瘤的病因仍不明確，目前研究顯示的發(fā)病因素有：
1. 由意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥發(fā)展而來。
2. 既往疾病導(dǎo)致免疫系統(tǒng)長期的慢性抗原刺激。
3. 病毒感染：如人類皰疹病毒、HIV、丙肝病毒感染均可能增加發(fā)病率。
4. 部分農(nóng)業(yè)、金屬以及石油工業(yè)的從業(yè)人員發(fā)病風(fēng)險增高。
5. 放射暴露。
多發(fā)性骨髓瘤的癥狀有哪些?
多發(fā)性骨髓瘤可引起許多不同的癥狀，常見的癥狀包括：骨痛或易發(fā)生病理性骨折、感覺虛弱、疲倦、乏力，胸部、腰部或肢體現(xiàn)麻木、麻刺感，尿中泡沫增多、水腫，免疫力低下，更易生病及不明原因的體重減輕。
多發(fā)性骨髓瘤典型的癥狀包括骨髓瘤相關(guān)器官功能損傷的表現(xiàn)，即“CARB”癥狀—血鈣增高（calcium elevation）、腎功能損害（renal insufficiency）、貧血(anemia)、骨病(bone disease)以及繼發(fā)淀粉樣變性等相關(guān)表現(xiàn)。
有研究統(tǒng)計，多發(fā)性骨髓瘤患者發(fā)現(xiàn)就診時有以下表現(xiàn)[2]：貧血（73%）、骨痛（58%）、肌酐升高（48%）、疲勞/全身無力（32%）、高鈣血癥（28%）、體重減輕（24%），其中半數(shù)減輕≥9kg。發(fā)生率≤5%的癥狀和體征包括：感覺異常（5%）、肝腫大（4%）、脾腫大（1%）和發(fā)熱。
約73%的患者在診斷多發(fā)性骨髓瘤時有正細胞正色素性貧血（血紅蛋白≤12g/dL），97%會在病程中出現(xiàn)這種貧血，貧血患者通常自感乏力、虛弱，出現(xiàn)面色蒼白、心動過速等，這可能反映了：1）正常的骨髓被腫瘤性漿細胞替代，抑制骨髓的正常造血。2）紅細胞生成素相對缺乏，部分原因可能是腫瘤引起的腎損傷。因此，對于難治的反復(fù)貧血的患者，需要警惕多發(fā)性骨髓瘤。
約60%的患者在診斷時存在骨痛，多發(fā)性骨髓瘤相關(guān)的骨痛通常累及中軸骨（背、頸、肩、骨盆及髖），而非四肢，通常由活動或調(diào)整姿勢時引起，較少見于睡眠狀態(tài)，通常為輕至中度，多達10%可為重度。溶骨性骨病是多發(fā)性骨髓瘤的主要特征，除了骨痛以外，嚴重者可導(dǎo)致病理性骨折，翻身、走路甚至打噴嚏都會導(dǎo)致骨折。多數(shù)老年人在第一次發(fā)現(xiàn)骨折時，通常認為是骨質(zhì)疏松及外力所致，但是反復(fù)骨折及骨痛，需要及時就醫(yī)并進行詳細檢查除外多發(fā)性骨髓瘤。此外，腫瘤破壞骨質(zhì)，導(dǎo)致骨骼中的鈣流失到血液，引起高鈣血癥，表現(xiàn)為口渴、惡心、嘔吐以及神志不清等癥狀，出現(xiàn)這些癥狀時，需要引起重視。
近半數(shù)患者在診斷多發(fā)性骨髓瘤時血清肌酐濃度較高，這是由于骨髓瘤細胞產(chǎn)生的異常蛋白、高鈣血癥及脫水等原因損傷腎臟，蛋白尿是腎損傷最常見的主要癥狀，可表現(xiàn)為急性腎損傷或慢性腎病，嚴重者可能出現(xiàn)腎衰竭，需要長期透析。
多發(fā)性骨髓瘤患者比正常人更易發(fā)生感染，出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，發(fā)熱是機體抵抗感染的表現(xiàn)，患者由于骨髓中腫瘤細胞增殖浸潤導(dǎo)致淋巴細胞、中性粒細胞減從而增加了感染的風(fēng)險。此外感染還來自不同治療階段治療方案引起的多因素免疫缺陷，例如對于腎功能減退的患者，使用經(jīng)腎臟清除的多發(fā)性骨髓瘤治療藥物會增加感染風(fēng)險。
此外多發(fā)性骨髓瘤有時屬于醫(yī)療急癥，例如多發(fā)性骨髓瘤細胞或骨骼碎塊壓迫脊髓時，出現(xiàn)嚴重背痛、腿部無力、麻木或麻刺感以及新發(fā)的排尿或排便失控以及有癥狀的高粘滯血癥等，出現(xiàn)這些癥狀時需要及時就醫(yī)治療。
什么情況下需要警惕多發(fā)性骨髓瘤的可能？
當患者出現(xiàn)反復(fù)病理性骨折，不明原因的正細胞性貧血，血沉加快、尿蛋白增多、免疫球蛋白異常時，需要及時就診，進行相關(guān)檢查。
懷疑多發(fā)性骨髓瘤需要做哪些檢查?
1.血液和尿液檢查：主要通過免疫固定電泳及蛋白電泳檢測多發(fā)性骨髓瘤的標志—異常M蛋白的存在，此外還需檢測血鈣水平、腎功能指標和完整的血細胞計數(shù)等。
2.骨髓穿刺活檢：通過病理HE、免疫組化、熒光原位雜交、二代測序以及細胞學(xué)和流式細胞術(shù)等技術(shù)，判斷有無腫瘤細胞及比例。
3.影像學(xué)檢查：CT、PET-CT、MRI等評估骨損傷及病灶分布情況。
如何治療多發(fā)性骨髓瘤？
1.自體造血干移植：目前是65歲及以下無禁忌癥患者的常規(guī)治療手段，能夠延長生存時間、提高患者生存治療。
2.藥物治療：免疫調(diào)節(jié)藥物和蛋白酶體抑制劑可阻止腫瘤細胞生長。
3.靶向治療與免疫治療：單克隆抗體藥物可以提高治療的選擇性和有效性，CAR-T細胞療法為原發(fā)耐藥及晚期患者帶來了新的希望。
4.支持治療：包括對于多發(fā)性骨髓瘤伴隨的器官損傷等進行對癥支持治療。
如何預(yù)防?
1.保持良好的心態(tài)，養(yǎng)成科學(xué)飲食以及生活規(guī)律的好習(xí)慣。
2.遠離有害物質(zhì)，如果有接觸史及癥狀應(yīng)及時就醫(yī)檢查和治療。
3.提高免疫力，適度的運動與營養(yǎng)有助于增強抵抗力。
4.預(yù)防病毒感染，保持個人衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣新鮮等。
雖然多發(fā)性骨髓瘤起病隱匿，臨床癥狀多樣，但只要我們提高對該病的認識，能夠早發(fā)現(xiàn)早治療，加之目前治療手段多樣，各類新藥上市，將有助于延長患者的生存時間，提高生存質(zhì)量。
參考文獻：
[1] 中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會, 中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會. 中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2022年修訂)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2022,61(5):8.
[2] Kyle R A, Gertz M A, Witzig T E, et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma[J]. Mayo Clin Proc, 2003,78(1):21-33.
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