北京清華長庚醫(yī)院（通訊員 高國強(qiáng)、楊江輝）你能想象到當(dāng)患者手術(shù)進(jìn)行到一半時(shí)，可能需要一場“緊急會診”嗎？也許，對于普通人來說有點(diǎn)不可思議，但對于從事病理工作的我們而言，這只是日常工作中的一部分。不同于臨床科室間的會診，德高望重的專家、教授們可以聚在會議室探討病情、交流意見，手術(shù)中的“緊急會診”要求病理科在“30分鐘”內(nèi)給出疾病的明確診斷。
手術(shù)中快速活體組織學(xué)病理診斷，業(yè)內(nèi)簡稱為“術(shù)中冰凍”。術(shù)中冰凍是一種利用物理降溫，使手術(shù)中切下來的新鮮組織達(dá)到一定的硬度從而進(jìn)行切片和鏡下觀察診斷的方法。時(shí)間要求短、制片和診斷難度大、風(fēng)險(xiǎn)程度高，可以說是對病理從業(yè)人員業(yè)務(wù)能力與合作意識的一次“大閱兵”。接下來，我們一起來見證這段手術(shù)室與病理科的之間的“冰雪奇緣”，看看術(shù)中冰凍如何助力外科醫(yī)師的手術(shù)。
運(yùn)籌帷幄
毫無疑問，之所以選擇在手術(shù)中進(jìn)行“緊急會診”，必然是術(shù)前難以判斷的病變性質(zhì)（腫瘤或非腫瘤、良性腫瘤或惡性腫瘤等）或惡性腫瘤的擴(kuò)散情況，需要在術(shù)中得到病理診斷的“最終鑒別”。此外，手術(shù)的進(jìn)行程度甚或成功與否，也有賴于術(shù)中冰凍病理報(bào)告的最終診斷；術(shù)中冰凍還能幫助外科醫(yī)師確定手術(shù)切緣有無腫瘤組織殘留；對于難以辨認(rèn)的組織類型，還可以幫助其確認(rèn)切除的組織類型，例如甲狀旁腺、輸卵管、輸精管及異位組織等。
“緊急會診”如同“會師”，在此之前需要精密的部署、磋商才能確保工作的順利進(jìn)行。“運(yùn)籌帷幄之中”，才能“決勝千里之外”。在進(jìn)行術(shù)中冰凍的前一天，需要外科醫(yī)師先主動(dòng)伸出“橄欖枝”---向病理科發(fā)出《術(shù)中冰凍預(yù)約單》，病理醫(yī)師可以根據(jù)預(yù)約單信息了解患者的基本情況，判斷是否符合術(shù)中冰凍的應(yīng)用范圍，例如脂肪組織、骨組織和鈣化組織難以制片不適宜術(shù)中冰凍；或者腫瘤良、惡性判斷主要依據(jù)于腫瘤生物學(xué)行為而非組織形態(tài)等超出了術(shù)中冰凍適用范圍等情況。若非上述不適用的情況，則病理科接受預(yù)約，順利進(jìn)入到下一步。
因其肩負(fù)的責(zé)任重大，每個(gè)病理診斷醫(yī)師都會感到“壓力山大”。不同于常規(guī)病理組織切片，術(shù)中冰凍是冷凍制片，即將活體組織急速冷凍后進(jìn)行切片染色，因?yàn)榻M織沒有經(jīng)過固定、脫水等過程，組織在鏡下的分辨難度大大提高，所以必須是工作經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師才能擔(dān)當(dāng)此明察秋毫、去偽存真的重任。
為了確保術(shù)中冰凍診斷的準(zhǔn)確性，一般要求由經(jīng)過訓(xùn)練的主治醫(yī)師以上的病理醫(yī)師承擔(dān)。有條件的病理科還會由兩位具有中、高級職稱的病理醫(yī)師共同簽署冰凍的病理學(xué)診斷意見。對于疑難、手術(shù)切除范圍廣泛和會嚴(yán)重致殘的術(shù)中冰凍，還會由兩位具有高級職稱的病理醫(yī)師共同簽署診斷意見。
此外，冰凍切片后剩余的組織和未曾進(jìn)行冰凍的組織在術(shù)中冰凍后均會保存，制作成常規(guī)石蠟切片，再次與冰凍切片進(jìn)行對照觀察，做出最終綜合性判斷，確保術(shù)中冰凍的準(zhǔn)確性。
術(shù)中冰凍切片
過關(guān)斬將
當(dāng)術(shù)中冰凍的標(biāo)本送至病理科那一刻，真正緊張而又神秘的工作便開始了，如何在“30分鐘內(nèi)”完成“會戰(zhàn)”？我們一起來探索其中的始末緣由……
首先，病理科接到標(biāo)本后會進(jìn)行驗(yàn)收、登記和編號，然后進(jìn)行巨檢、取材和記錄，接下來就是最緊張的“黃金15分鐘”（國家衛(wèi)健委《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》“病理標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)與改進(jìn)”要求有單件標(biāo)本的冰凍切片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序）。
術(shù)中冰凍---“速凍”是關(guān)鍵！一旦冷凍速度緩慢，含水量較多的組織內(nèi)就會呈現(xiàn)出大大小小的肥皂泡樣的空隙，這是冷凍過程中細(xì)胞內(nèi)水分子向細(xì)胞間疏松區(qū)域游離、聚集凝結(jié)成的冰晶，會造成組織結(jié)構(gòu)異常，細(xì)胞或胞核變形，增加診斷難度，嚴(yán)重時(shí)則導(dǎo)致無法診斷。當(dāng)然，也不能冷凍過度，組織冷凍過度，會導(dǎo)致組織變脆、變硬，無法制作出合格的切片。
為了解決上述問題，一方面要加快冷凍速度，另一方面要去除組織水分。加快冷凍速度的辦法首先是將樣本托預(yù)冷，可使用恒溫冷凍切片機(jī)（簡稱冰凍切片機(jī)）上的速凍臺或快速冷凍儀；其次是注意取材組織不能太大、太厚，一般厚度在3mm左右，大小10-15mm，組織越大、越厚，冷凍速度越慢；接著是OCT包埋劑（一種聚乙二醇和聚乙烯醇的水溶性混合物，性狀有點(diǎn)像膠水）的使用，在樣本托上打上少量的的包埋劑，待3/4凍住后再將組織放上去，包埋劑太多會影響冷凍的速度，因此包埋劑的量要適中；最后是適時(shí)利用制冷錘，一般冰凍切片機(jī)內(nèi)都會配備制冷錘，使用時(shí)要注意把握時(shí)機(jī)，太早使用易導(dǎo)致組織擠壓變形，太晚使用冰晶已產(chǎn)生，一般在組織冷凍至1/2-2/3時(shí)使用，須根據(jù)不同組織做相應(yīng)調(diào)整。為了去除組織水分，對于含水量較多的組織要格外注意，如腦組織、軟組織腫瘤等，取材時(shí)要用濾紙小心吸去組織上的水分，然后速凍。組織“速凍”以后在冰凍切片機(jī)內(nèi)完成切片，貼附在載玻片上進(jìn)行固定，常規(guī)HE染色后便可交付診斷醫(yī)師進(jìn)行鏡下診斷。
術(shù)中冰凍除了“速凍”的難題，還面臨著不同組織冷凍溫度的掌握、組織切面的選擇、快速固定、感染防控等多方面的挑戰(zhàn)，術(shù)中冰凍制片是病理技術(shù)工作中一項(xiàng)難度大、要求高的操作，必須“過五關(guān)，斬六將”，克服重重困難和挑戰(zhàn)才能完成，必須要經(jīng)過相應(yīng)的技能培訓(xùn)并取得授權(quán)的人員才能進(jìn)行。
冰凍切片機(jī)（內(nèi)部）
病理醫(yī)師和技師的業(yè)務(wù)技術(shù)水平固然是完成這場“緊急會診”的重要保障，外科醫(yī)師、病理醫(yī)師和病理技師之間的互相理解、默契配合更是至關(guān)重要，需要大家珍惜、共建這段“不解之緣”。
外科醫(yī)師提前提供明確的病歷資料，包括影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和需要病理醫(yī)師特別關(guān)注的問題等，可以幫助病理醫(yī)師結(jié)合鏡下組織形態(tài)結(jié)構(gòu)綜合考慮，得出正確的結(jié)論。病理醫(yī)師規(guī)范取材，與病理技師溝通確認(rèn)病變部位能幫助病理技師更便捷、準(zhǔn)確的制備切片，三者需要在工作中不斷磨合、互諒互讓、緊密合作，共譜一段友愛和諧的“冰雪奇緣”，最終使患者受益，更好的服務(wù)于社會大眾。
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