每年在體檢的時候，總會有個別朋友被告知肺里發(fā)現(xiàn)有個“陰影”或“小結(jié)節(jié)”，頓時個人乃至整個家庭的生活似乎都蒙上了一層陰影，茶飯不思、夜不能寐。但也有些人不以為然，對體檢報告中的定期復(fù)查置若罔聞，等“小結(jié)節(jié)”長大變成了“腫塊”，往往已錯過最佳手術(shù)時機(jī)。那么應(yīng)該怎么正確對待肺部結(jié)節(jié)呢？那么怎樣看待這些偶然發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)小結(jié)節(jié)病變？下一步又應(yīng)該如何對待呢？
什么是肺小結(jié)節(jié)？
結(jié)節(jié)，只是影像學(xué)上的一個描述性名詞，指的是病灶的大小，而不是病灶的性質(zhì)。在影像檢查中(如CT或胸片)發(fā)現(xiàn)類圓形的直徑小于3cm的病灶通常描述為結(jié)節(jié)灶，當(dāng)直徑小于1cm時常被描述為“小結(jié)節(jié)”，而直徑小于0.5cm時就被稱為微小結(jié)節(jié)。肺內(nèi)結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)分為良性、惡性兩種。常見的肺內(nèi)良性結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)包括球形肺炎、結(jié)核球、錯構(gòu)瘤良性、纖維增生等，癌前病變?yōu)椴坏湫拖倭鰳釉錾瑦盒圆∽儎t有可能是原發(fā)性肺癌或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌。當(dāng)然部分良性病變長時間之后也可能轉(zhuǎn)化為惡性。根據(jù)結(jié)節(jié)的密度不同，可以分為純磨玻璃結(jié)節(jié)、部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)和純實(shí)性結(jié)節(jié)。在這三類結(jié)節(jié)中，惡性病變分別占18%、63%、7%。初次CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)，80%-90%都是良性病變，但卻要高度重視，因?yàn)槿杂幸欢ū壤脑缙诜伟ㄆ跈z查必不可少。
為什么發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)的人越來越多？
肺部結(jié)節(jié)檢出率越來越高的原因主要在于，過去肺部體檢主要是拍X光片，但X片對于小于1厘米的結(jié)節(jié)難以發(fā)現(xiàn)。現(xiàn)在，越來越多的單位改做低劑量肺部CT，連2毫米以上的結(jié)節(jié)都能發(fā)現(xiàn)，所以檢出率就高了。CT在肺內(nèi)病變中的診斷優(yōu)勢非常明顯，CT通過顯示組織橫斷面及三維結(jié)構(gòu)圖像進(jìn)行診查，有效避免了肺與心臟、縱隔、橫膈等組織的重疊，能發(fā)現(xiàn)肺尖、脊柱旁、靠近胸膜、心臟后方等部位胸片難以發(fā)現(xiàn)的病灶。另外，低劑量CT篩查所產(chǎn)生的射線劑量很低，對人體的影響極低，對高危人群來說是體檢的首選方法。那哪些人群屬于肺癌篩查的高危人群呢？一般來說，年齡50歲以上并至少合并以下一項(xiàng)危險因素：（1）吸煙≥400支*年，其中也包括曾經(jīng)吸煙，但戒煙時間不足15年者；（2）被動吸煙者;(3)有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（4）有惡性腫瘤病史或肺癌家族史；（5）有慢性阻塞性肺疾病（COPD）或彌漫性肺纖維化病史。
哪些肺部結(jié)節(jié)惡性可能性大？
肺內(nèi)結(jié)節(jié)，不容忽視，但也不必驚慌。肺部小結(jié)節(jié)并非一定就是肺癌，惡性腫瘤遠(yuǎn)少于良性病變。醫(yī)生一般根據(jù)結(jié)節(jié)大小、形態(tài)并結(jié)合你的年齡與吸煙狀況來分析。通常以下情況肺癌的可能性大：年齡在55歲以上；有慢性肺部疾病史和家族史的患者；肺部小結(jié)節(jié)直徑＞1厘米；邊緣有毛刺和分葉；內(nèi)部密度不均勻表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)或者混雜性結(jié)節(jié)。需要注意的是，有吸煙史的人，是肺癌的高危人群，年數(shù)乘以每天吸煙的支數(shù)＞400支*年的吸煙患者患肺癌的幾率會明顯增高。
發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)怎么辦？
一旦發(fā)現(xiàn)了肺部結(jié)節(jié)，一定要找專科醫(yī)生診治，千萬要避免三個誤區(qū)：一是非常緊張，急著要切除。二是無法接受癌癥可能，諱疾忌醫(yī)或者存在僥幸心理，半年或一年后再來查，結(jié)果結(jié)節(jié)增大，甚至已有腫瘤轉(zhuǎn)移，原本微創(chuàng)手術(shù)就能解決的問題，最后不得不面臨化療、放療等治療；三是病急亂投醫(yī)，結(jié)果延誤了最佳治療時機(jī)。如果體檢發(fā)現(xiàn)肺部有小結(jié)節(jié)，先不要擔(dān)心，它不一定是癌；即使是癌，也不必恐慌，因?yàn)榇蠖嗍菢O其早期的癌癥，只要通過及時恰當(dāng)?shù)闹委煟峭耆梢匀摹ａt(yī)生會根據(jù)(放射科及專科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)更豐富)結(jié)節(jié)的生長方式、邊緣形態(tài)、內(nèi)部密度高低、周圍血管結(jié)構(gòu)等方面綜合分析判斷，而“定期復(fù)查”發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)生長速度、結(jié)構(gòu)或邊緣改變等都是重要的判斷依據(jù)。當(dāng)醫(yī)生判斷結(jié)節(jié)惡性可能性較小時，還是建議患者要定期檢查胸部CT。5毫米以下的微結(jié)節(jié)每年復(fù)查一次，5至10毫米的小結(jié)節(jié)每三個月復(fù)查一次，隨訪三至五年。當(dāng)醫(yī)生判斷為惡性可能性較大時，應(yīng)早期進(jìn)行干預(yù)治療。
肺部小結(jié)節(jié)治療方法
對于肺部小結(jié)節(jié)，一直缺乏既安全又經(jīng)濟(jì)的診療方案。一方面，肺內(nèi)結(jié)節(jié)只有取得腫瘤標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查后才能明確病變的性質(zhì)；另一方面，傳統(tǒng)方法，如纖維支氣管鏡或經(jīng)皮腫物穿刺等，受穿刺、取材、制片、染色等各種技術(shù)的影響，明確診斷的幾率不高。更加積極的辦法就是開胸探查，但手術(shù)的巨大創(chuàng)傷常令許多患者望而卻步。另有一種辦法就是定期復(fù)查，密切觀察。但常有患者在觀察過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤增大或胸腔轉(zhuǎn)移，錯過了早期手術(shù)的寶貴機(jī)會。而且在隨診觀察中的心理壓力也是很多患者所無法承受的，甚至因此而出現(xiàn)抑郁癥傾向的患者也不在少數(shù)。治療方法包括傳統(tǒng)開胸手術(shù)切除、胸腔鏡手術(shù)切除和微創(chuàng)介入治療。
CT引導(dǎo)下微創(chuàng)射頻消融治療肺結(jié)節(jié)
射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）是近年來發(fā)展起來的一種微創(chuàng)治療實(shí)體腫瘤的技術(shù)，是指在影像引導(dǎo)下，將射頻電極針穿刺至腫瘤靶心，利用高頻率射頻電流，發(fā)生高速震蕩摩擦產(chǎn)熱，局部溫度達(dá)60~100℃，使腫瘤凝固性壞死，從而徹底毀損腫瘤。
CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺癌技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是影像引導(dǎo)定位精確，肺組織中升溫效率高，凝固區(qū)壞死徹底，對正常組織損傷很小，是對肺癌局部滅活的理想選擇。已經(jīng)惡變、癌前病變、不典型增生均可采用射頻消融術(shù)。在結(jié)節(jié)較小時，射頻消融的療效與手術(shù)相當(dāng)，不會復(fù)發(fā)。手術(shù)創(chuàng)傷小，只需要局部麻醉和術(shù)中鎮(zhèn)痛，術(shù)后幾乎無需鎮(zhèn)痛，絕大多數(shù)患者術(shù)后沒有疼痛。術(shù)后主要觀察是否會存在氣胸、出血等并發(fā)癥，如果沒有異常，術(shù)后1-2天出院，出院就可以恢復(fù)工作。創(chuàng)傷和風(fēng)險要遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)或者腔鏡手術(shù)。
70歲老年男性患者，體積發(fā)現(xiàn)右肺上葉后段實(shí)性小結(jié)節(jié)，直徑約8mm，邊緣不規(guī)則，可見細(xì)小毛刺，隨訪觀察體積較前增大，周圍型肺癌可能性大，選擇CT引導(dǎo)下微創(chuàng)射頻治療。
患者俯臥位，CT掃描定位肺小結(jié)節(jié)，規(guī)劃穿刺路徑，標(biāo)記體表進(jìn)針點(diǎn)并消毒，局部麻醉。
CT引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺將射頻電極至于結(jié)節(jié)中央，設(shè)定消融直徑15mm，設(shè)定消融溫度90，治療10分鐘
針道消融模式下拔出射頻消融電極，結(jié)節(jié)周圍可見暈征包繞，消融滿意，無并發(fā)癥。
術(shù)后隨訪
建議術(shù)后3，6，12月進(jìn)行CT隨訪復(fù)查，之后每年做一次檢查。對于肺結(jié)節(jié)患者無論是否做了消融都需要長期的隨訪觀察，目前對于大多數(shù)40歲以上的成人體檢也建議加入胸部低劑量CT平掃的內(nèi)容。
*肺腫瘤消融的適應(yīng)癥和禁忌癥
完全性消融
完全性消融是指通過熱消融治療，使肺部腫瘤組織完全壞死，有可能達(dá)到治愈效果并且能長期無瘤生存。
適應(yīng)癥：
① 原發(fā)性周圍型肺癌：I期周圍型早期非小細(xì)胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC)(腫瘤最大 徑≤3 cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)，合并心肺功能差或高齡不能耐受手術(shù)切除；②I期周圍型早期非小細(xì)胞肺癌拒絕行手術(shù)切除；③其它局部治療復(fù)發(fā)后的單發(fā)病灶（如適型放療后）；④原發(fā)性肺癌術(shù)后或放療后肺內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移；⑤多原發(fā)肺癌在一側(cè)肺兩葉或三葉，且腫瘤數(shù)量≤3個，腫瘤最大徑≤3 cm，且無其他部位的轉(zhuǎn)移病灶。
② 肺部轉(zhuǎn)移瘤：某些生物學(xué)特征顯示預(yù)后較好的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤（如肉瘤、腎癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、黑色素瘤和肝細(xì)胞癌）。如果原發(fā)病能夠得到有效治療，可進(jìn)行肺轉(zhuǎn)移瘤的消融治療。單側(cè)肺病灶數(shù)目≤ 3個（雙側(cè)肺≤ 5個），多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤最大腫瘤的最大直徑≤ 3cm，單側(cè)單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的最大直徑≤ 5cm，且無其他部位的轉(zhuǎn)移。對于雙側(cè)肺腫瘤，不建議雙側(cè)同時進(jìn)行消融治療。
姑息性消融
姑息性消融的目的是指通過熱消融，最大限度地誘導(dǎo)腫瘤凝固性壞死，達(dá)到減輕腫瘤負(fù)荷、緩解癥狀和改善患者生活質(zhì)量的目的。其適應(yīng)證可以較完全性消融適當(dāng)放寬。
適應(yīng)癥：
① 原發(fā)性肺癌：腫瘤最大徑>3cm，進(jìn)行多點(diǎn)或多次治療，或聯(lián)合其他治療方法；②原發(fā)性肺癌術(shù)后肺內(nèi)孤立性復(fù)發(fā)；③周圍型NSCLC放化療或分子靶向藥物治療后肺部腫瘤進(jìn)展或者復(fù)發(fā)；④周圍型小細(xì)胞肺癌經(jīng)過放化療以后腫瘤進(jìn)展或者復(fù)發(fā)；⑤合并惡性胸腔積液的周圍型肺癌在胸膜活檢固定術(shù)后；⑥腫瘤侵犯肋骨或胸椎椎體引起的難治性疼痛，對腫瘤局部骨侵犯處進(jìn)行消融，可達(dá)到止痛效果。
② 肺部轉(zhuǎn)移瘤：數(shù)量和大小超過治愈性消融標(biāo)準(zhǔn)者。
肺消融禁忌癥
絕對禁忌癥：
有嚴(yán)重出血傾向、血小板<50×109/L和不能糾正的凝血功能障礙者(凝血酶原時間>18s，凝血酶原活動度<40%)。抗凝治療和/或抗血小板藥物在消融前停用未超過5d-7d。
相對禁忌癥：
1.有廣泛肺外轉(zhuǎn)移者，預(yù)期生存<3個月。
2.肝、腎、心、肺、腦功能嚴(yán)重不全者，嚴(yán)重貧血、脫水及營養(yǎng)代謝嚴(yán)重紊亂，無法在短期內(nèi)糾正或改善者，嚴(yán)重全身感染、高熱（>38.5℃）者。
3.嚴(yán)重的肺纖維化，尤其是藥物性肺纖維化。
4.消融病灶同側(cè)惡性胸腔積液沒有很好控制者。
5.美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Collaborative Oncology Group, ECOG)體力狀態(tài)評分>3分。
6.心臟起搏器植入、金屬物植入者不建議使用RFA消融，但可以使用MWA。
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