凝血實驗用于出血性疾病的篩選與診斷、血栓前狀態(tài)的檢查、彌漫性血管內(nèi)凝血出血疾病（DIC）的實驗診斷、及抗凝治療者的用藥指導(dǎo)和預(yù)后估計等，凝血檢驗至關(guān)重要。而檢驗前的各種因素如病人用藥、采血順序、樣本放置時間、HCT、離心條件等會影響凝血結(jié)果。ISO15189《醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量與能力的專用要求》中定義檢驗前程序是指從臨床醫(yī)生開出醫(yī)囑開始到分析檢驗程序啟動時終止的步驟，包括檢驗申請、患者準(zhǔn)備、原始樣品的采集、標(biāo)本運(yùn)送到實驗室并在實驗室內(nèi)進(jìn)行傳輸。這個過程是質(zhì)量控制中較難管控的一部分，因為它涉及到的方面很龐雜，包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、信息輸入，涉及到的人員更是包括醫(yī)生、護(hù)士、外勤等實驗室以外的人員。叢玉隆教授曾指出臨床反饋不滿意的檢驗結(jié)果中,有80%的報告最終可溯源到標(biāo)本質(zhì)量不符合要求[1]。而據(jù)筆者實驗室統(tǒng)計，凝血標(biāo)本的不合格率在不合格標(biāo)本中所占比例最高，下面從凝血項目的檢驗前質(zhì)量管理及對策進(jìn)行講述，內(nèi)容如下。
1.患者準(zhǔn)備
輸液側(cè)絕不能采血。采血前要讓患者處于空腹及安靜狀態(tài)，情緒激動、劇烈運(yùn)動和神經(jīng)緊張會引起血小板增多，凝血和纖溶活性增強(qiáng)。患者在進(jìn)行凝血檢測前一周內(nèi)應(yīng)盡量避免使用抗纖溶、抗凝血及避孕藥物。腎內(nèi)科做透析的病人應(yīng)在透析前采血進(jìn)行檢測。
2.標(biāo)本采集及運(yùn)輸
2.1 標(biāo)本采集
參照美國臨床及實驗室標(biāo)準(zhǔn)研究院（CLSI）H03A6 文件“臨床血樣本靜脈穿刺采集程序”我們醫(yī)院推薦的采血順序如下：
1）推薦采用直針采血方式，順序如下： ①血培養(yǎng)管；②凝血項目管（藍(lán)帽）；③血沉管（黑帽）；④血清管（紅帽或黃毛）；⑤ 肝素血漿管（綠帽）；⑥EDTA 管（紫帽）；⑦血糖管（灰帽）。注：采用注射器采集血培養(yǎng)時，需氧瓶優(yōu)先。
2）特殊情況采用蝶翼方式采血，且無血培養(yǎng)管時，順序如下： ①白帽管（棄置管，也可送檢生化免疫項目）；②凝血項目管（藍(lán)帽）；③血沉管（黑帽）；④血清管（紅帽或黃毛）；⑤肝素血漿管（綠帽）；⑥EDTA 管（紫帽）；⑦血糖管（灰帽）。 注：采用蝶翼方式采集血培養(yǎng)時，需氧瓶優(yōu)先。采集血培養(yǎng)時，厭氧瓶優(yōu)先。 在實際工作中，如患者靜脈條件較差，有可能采血不足，血培養(yǎng)優(yōu)先考慮需氧瓶，其它管應(yīng)首先考慮凝血（藍(lán)帽）和血沉（黑帽）檢測管，因為這兩種標(biāo)本對血量要求最嚴(yán)格，且二者抗凝劑均為枸櫞酸鈉。
采血時止血帶不應(yīng)扎得太緊或時間太長，因長時間會使因子Ⅷ和組織纖溶酶源激活劑（t-PA）釋放并活化。采血時穿刺不順或反復(fù)穿刺會損傷血管和組織，使組織因子入血，促使凝血酶形成而影響結(jié)果準(zhǔn)確性。標(biāo)本采集量也會影響凝血項目的準(zhǔn)確性。凝血檢測所用的是抗凝劑與標(biāo)本比例為1:9的枸櫞酸鈉抗凝管，如果采集量過少，抗凝劑相對就多了，會抑制凝血因子活性，導(dǎo)致APTT、TT、PT時間的延長，F(xiàn)IB水平減低；如果采集量過多會是相反的結(jié)果嗎？有研究[3]表明并非如此，采集量過多，對APTT、TT、PT無明顯影響，但是會使FIB明顯升高，此研究結(jié)果如下所示：
表 2 標(biāo)本采血量對檢測結(jié)果的影響(`x±s）
2.2 標(biāo)本運(yùn)輸
標(biāo)本采集后應(yīng)及時且在室溫下運(yùn)送到實驗室。運(yùn)輸過程中，溫度過低會損傷血小板導(dǎo)致凝血因子II和VII活化，使PT和APTT時間縮短。有些凝血因子極不穩(wěn)定，如果室溫放置時間過長其活性會逐漸消失。叢玉隆教授等研究表明，32℃ 條件下保存的血漿, 在6、12、24 h 因子活性分別消失52 %、41 % 和9 5%。即使在4 ℃ 冰箱中, 活性也分別消失5%、55% 和71 %。
3.離心速度、溫度及時間
凝血標(biāo)本對離心的溫度、時間及轉(zhuǎn)數(shù)也有嚴(yán)格要求。凝血離心的目的是盡可能的去除血漿中的血小板，使其成為乏血小板血漿。CLSI 推薦使用1500(g) 的離心力離心15 min 以上，理想離心溫度在15到22℃之間。但有研究認(rèn)為在11000 g 的高速離心力下，常規(guī)止凝血項目如aPTT、PT、Fbg 等都未受到明顯影響［4，5］，因此可加大離心力來縮短離心時間(11000g,2min)。有些醫(yī)院為節(jié)省離心時間，保證檢驗時效，將時間縮短為10min，縮短時間時一定要對分離出的血漿進(jìn)行血小板計數(shù)，血小板濃度須小于5x10^9/L。此外離心機(jī)每年均需質(zhì)檢部門校準(zhǔn)轉(zhuǎn)速。
4.標(biāo)本放置時間及溫度影響
4.1 標(biāo)本放置時間
臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會( CLSI) 及相關(guān)研究推薦的全血樣本用于凝血檢驗常規(guī)項目的穩(wěn)定性如下圖所示[6]：
表1 全血樣本用于凝血檢驗常規(guī)項目的穩(wěn)定性
目前對離心后標(biāo)本放置時間對止凝血項目影響的研究非常之多，大部分研究結(jié)果是凝血標(biāo)本應(yīng)在4h內(nèi)完成檢測。但這些研究所選取的標(biāo)本常規(guī)凝血值（APTT、PT、FIB、TT）均在參考范圍內(nèi)，對于服用了華法林、注射了肝素等抗凝藥物的標(biāo)本放置時間對結(jié)果影響的研究很少，CLSI H21A5中指出，含普通肝素標(biāo)本的APTT或抗Xa抗體檢測穩(wěn)定性為1小時。因此，凝血標(biāo)本需盡快送檢盡快檢測。
4.2 標(biāo)本放置溫度
離心后的凝血標(biāo)本如果無法立即檢測，應(yīng)置于何種環(huán)境下能夠?qū)⒂绊憸p小到最小呢？有研究標(biāo)明[7]，離心后標(biāo)本置于-4℃，24小時后，凝血四項（PT、APTT、FBG、TT）無明顯變化；置于-20℃，24小時后，APTT明顯延長；置于室溫4小時、8小時、24小時后，均無明顯變化的是Fbg，4小時后另外三項均有延長趨勢。胡曉紅等人的研究結(jié)果[8]與此結(jié)論相符。
5.不合格標(biāo)本的發(fā)現(xiàn)及乳糜血的處置
標(biāo)本非病理性溶血、量不足或過多、標(biāo)本凝固及輸液同側(cè)采血均為不合格標(biāo)本，需退件處理。其中前三種不合格標(biāo)本在上機(jī)之前均可以被發(fā)現(xiàn)。紅細(xì)胞溶解后會釋放一些抗凝物質(zhì)，因此溶血標(biāo)本的凝血檢測結(jié)果PT、APTT、TT比實際值偏高，而Fbg比實際值偏低，中度以上溶血對結(jié)果影響較明顯；標(biāo)本量過多或不足時（±10%）會導(dǎo)致APTT、TT、PT時間的縮短或延長，F(xiàn)IB水平增高或減低；而標(biāo)本凝固時由于體外誘發(fā)了凝血系統(tǒng)，消耗了凝血因子及纖維蛋白原，因此PT、APTT、TT檢測結(jié)果比實際值偏高，纖維蛋白原比實際值偏低。雖然這三種不合格標(biāo)本在檢測結(jié)果上均有體現(xiàn)，但是對于經(jīng)驗不足的檢驗師或者所患疾病剛好與不合格標(biāo)本結(jié)果相符時就很容易將錯誤報告發(fā)出去從而誤導(dǎo)醫(yī)生，因此養(yǎng)成上機(jī)前查看標(biāo)本性狀的習(xí)慣很重要。而對于輸液同側(cè)采血的標(biāo)本則在檢驗后質(zhì)量控制中才能被發(fā)現(xiàn)。標(biāo)本為乳糜血時，影響較大的是Fbg，解決方法是15000轉(zhuǎn)離心20分鐘（可根據(jù)乳糜程度調(diào)整離心時間），若高速離心后Fbg仍然不出值時可做兩倍稀釋檢測。黃疸標(biāo)本對于凝血檢測干擾較小，膽紅素含量在20mg/dl以下的黃疸標(biāo)本不會對止凝血檢測結(jié)果產(chǎn)生實質(zhì)性的影響。
6.血細(xì)胞壓積（HCT）的影響
當(dāng)血細(xì)胞壓積HCT＞55%或＜35%時，需對抗凝劑的量進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整公式為抗凝劑用量(ml)="0.00185×全血量(ml)×(1-" HCT% ) ,也可用如下N CCLS推薦的經(jīng)驗公式進(jìn)行校正: X = ( 100- PCV) /( 595- PCV )。其中X 是單位體積抗凝血所需的抗凝劑體積數(shù); PCV是以百分?jǐn)?shù)表示的紅細(xì)胞壓積比。調(diào)整抗凝劑后，采血管內(nèi)已無負(fù)壓，需用注射器采血后注入采血管，此時需注意的是要避免溶血。
7.還有研究顯示[9]，血漿PH值的變化對凝血檢測結(jié)果也有影響，血漿PH值升高凝固時間延長[10]。
總之，凝血項目影響因素很多，檢驗前質(zhì)量控制是獲得可靠報告的前提，而檢驗前又涉及到很多方面及細(xì)節(jié)，只有把控好檢驗前每一個細(xì)節(jié)、積極與臨床溝通，才能獲得有意義的檢測結(jié)果，給臨床的診斷和治療提供可靠的信息。
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