案例1：外周血白細(xì)胞一夜之間升高10倍？
通訊員：段寧
病例簡介:
患者，年輕女性，2016年5月于我院急診就診。
病史：
患者靜脈輸注某美白針后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.3 ℃，伴頭痛，畏寒，心悸，嘔吐兩次，為稀水樣胃內(nèi)容物，否認(rèn)咖啡樣胃內(nèi)容物，伴中、上腹不適，腹瀉2次，輕微咳嗽，無痰，余無其它不適癥狀。注射美容針成分包括：氨基酸250ml，維生素C20ml，力化肝20ml，強肝敏5ml，傳明酸（自訴有促進(jìn)凝血功能）1ml，硫酸鋅1ml，康必補力（自訴為維生素B12/B6成分）。
既往：體健，久居北京，未到疫區(qū)，無特殊人群接觸。周圍無類似發(fā)熱患者。
藥敏史（-）, LMP：2016-05-17。
問題點：
5月23日17點抽血化驗血常規(guī)WBC 1.2×10^9/L，5月24日早5點抽血化驗血常規(guī)WBC 11.64×10^9/L (見表1)。醫(yī)師反饋：相隔12小時， WBC變化明顯，是否檢驗有問題？
表1患者12小時內(nèi)兩次血常規(guī)對比
檢驗科處置：
接到臨床反饋，檢驗科第一時間查看WBC質(zhì)控，WBC質(zhì)控處在規(guī)定范圍內(nèi)，同時段內(nèi)發(fā)出的其他報告未現(xiàn)同類問題，用兩份樣本分別復(fù)查，儀器重復(fù)性好。
2、手工復(fù)檢：將兩份血標(biāo)本涂片后人工鏡檢，涂片結(jié)果與儀器報告基本一致。顯微鏡下可見5.24日樣本中性粒細(xì)胞（NEU）明顯增多,桿狀核占16%,分葉核占80%,淋巴細(xì)胞占3%（圖1））。
圖1 兩份樣本涂片鏡檢對比(低倍鏡)
3、分析兩份樣本結(jié)果，HBG、PLT及淋巴細(xì)胞等計數(shù)檢測和百分比有明顯變化。需考慮是否采樣錯誤？查看5.23日抽血時段內(nèi)該科僅1人送血常規(guī)，排除標(biāo)本錯誤可能性。5.24抽血時段也排除采樣錯誤的可能。兩份血常規(guī)中MCV、MCH、MCHC、RDW-CV與RDW-SD仍符合，測血型均為O型，排除樣本的問題。
4、調(diào)取患者12h內(nèi)全部化驗，包括肝功、凝血及尿便常規(guī)，發(fā)現(xiàn)12小時內(nèi)肝功及凝血均出現(xiàn)明顯變化（表2，表3）
表2 12小時內(nèi)凝血變化
表3 12小時內(nèi)肝功變化
主要改變包括：1）PT及APTT同時延長，5.24早晨PTA小于40%；表明患者凝血因子合成障礙或VitK消耗，白蛋白從42.3下降到33.4 g/L，提示肝合成功能明顯下降及ALB消耗增加；2）12小時內(nèi)肝功能惡化，且以AST升高為主，AST/ALT比值1.73，提示有嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死，尤其肝細(xì)胞內(nèi)線粒體損傷，提示中毒可能；γ-GT升高，提示肝內(nèi)膽管損傷或梗阻；3）患者同時有Hbg下降，加上PT及APTT明顯延長，不除外有出血表現(xiàn)。 4）患者12小時內(nèi)外周血中性粒細(xì)胞顯著升高，淋巴細(xì)胞急劇下降，提示有嚴(yán)重的感染或組織壞死。5）上述化驗指標(biāo)變化提示患者肝功能嚴(yán)重?fù)p傷。結(jié)合病史需考慮由于藥物導(dǎo)致的急性肝衰竭或在慢性肝炎基礎(chǔ)上的慢加急性肝衰竭。6）補查患者HBsAg與抗-HCV均陰性。
5、臨床轉(zhuǎn)歸
患者24日當(dāng)日轉(zhuǎn)回老家就診，因此未能完成后續(xù)檢查隨訪，推測患者由于藥物引起的中毒性肝衰竭。6月初電話隨訪：患者已康復(fù)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院最終診斷：中毒性肝損傷。
分析：這是一例因嚴(yán)重炎癥反應(yīng)導(dǎo)致WBC短時間內(nèi)下降的案例。
首先，人體內(nèi)WBC的半衰期為6 至8小時。白細(xì)胞的發(fā)育需要歷經(jīng)分裂池、成熟池、貯備池、循環(huán)池/邊緣池。循環(huán)池就是在血管內(nèi)隨血液流動的白細(xì)胞，邊緣池是指貼附于血管壁，不隨血液流動的白細(xì)胞，二者通常存在動態(tài)平衡。我們平時檢測的白細(xì)胞計數(shù)實際上只是循環(huán)池的白細(xì)胞數(shù)量，某些病理情況下，循環(huán)池/邊緣池之間白細(xì)胞的動態(tài)平衡可能會被打破，貼壁細(xì)胞增多，循環(huán)細(xì)胞減少，白細(xì)胞計數(shù)降低，誤導(dǎo)臨床疾病的診療。
白細(xì)胞計數(shù)常常作為診斷感染性炎癥的指標(biāo)而在臨床上廣泛使用，以致部分臨床醫(yī)師以及檢驗醫(yī)師受定式思維的影響，認(rèn)為感染狀況下白細(xì)胞計數(shù)必然升高，或者白細(xì)胞計數(shù)升高則提示有感染存在。實際上，在診斷急性感染性炎癥時，白細(xì)胞計數(shù)雖然是最常見的指標(biāo)，但不是唯一指標(biāo)，其它指標(biāo)比如中性粒細(xì)胞百分比、中毒顆粒、核左移、未成熟白細(xì)胞等，對急性感染性炎癥的診斷具有重要價值，尤其在白細(xì)胞計數(shù)不高，但高度懷疑急性感染性炎癥的情況下。
其次，在嚴(yán)重感染或組織壞死或應(yīng)激性炎癥時，機體釋放細(xì)胞因子可導(dǎo)致血管壁通透性增高，產(chǎn)生炎癥滲出，使NEU向損傷部位聚集，數(shù)量快速下降（圖2）。這類反應(yīng)包括各種感染或毒素反應(yīng)，理化因子損傷，休克，組織壞死或超敏反應(yīng)。
第三，有些比較特殊的細(xì)菌感染如傷寒，也會會造成白細(xì)胞計數(shù)降低；長期慢性感染的患者可能會因為骨髓受到抑制而造成白細(xì)胞計數(shù)降低，在實際工作中應(yīng)該注意。
第四，其它影響WBC計數(shù)的因素包括如情緒激動、勞累或受冷、熱空氣刺激往往可見白細(xì)胞的增高；常用藥物如青霉素類，氨基糖甙類及鎮(zhèn)靜安眠藥可能引起WBC下降。
分析此患者系急性中毒而肝細(xì)胞壞死，釋放大量細(xì)胞因子，致外周血管通透性增加，發(fā)生WBC附壁或組織內(nèi)滲出。隨著病情發(fā)展，骨髓內(nèi)WBC被動員釋放，因而檢查WBC復(fù)升高。
圖2 急性炎癥時白細(xì)胞從血管壁滲出到周圍組織
收獲：
遇到WBC短期內(nèi)變化明顯時，首先要結(jié)合多種化驗結(jié)果綜合分析，要考慮到原發(fā)病的影響；其次，對于血常規(guī)結(jié)果，如果結(jié)果變化不能用原發(fā)病解釋，且患者并非急救狀態(tài)時，建議隔若干小時后再重新采血復(fù)查。另外，我科曾遇到一例患者在輸血漿后30 mins采血化驗血常規(guī)WBC降低的患者。估計是血漿中細(xì)胞因子導(dǎo)致的WBC附壁效應(yīng)，在此提醒臨床不要在患者輸血或輸液后馬上采血化驗。
參考文獻(xiàn)：
顧兵 鄭明華 陳興國 主編 《檢驗與臨床的溝通-案例分析200例》， 人民衛(wèi)生出版社。
編輯 趙秀英
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