案例2：一例由無機(jī)磷影響肌酐檢測(cè)的案例分析
通訊員：段寧
病例簡(jiǎn)介：
男，68歲。心房顫動(dòng)2-3年，于2015/06/18來我院就診，初步診斷：心房顫動(dòng)(心房纖顫)、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（中）。
臨床問題：
2015/06/18 在急診生化分析儀查肌酐濃度為8.03umol/L（參考區(qū)間：男:59-104女:45-84），考慮與病人實(shí)際情況不符；在常規(guī)生化分析儀檢測(cè)同一份樣本肌酐濃度為60.7umol/L。
檢驗(yàn)科處置：
1、回顧當(dāng)時(shí)兩儀器質(zhì)控，兩儀器質(zhì)控情況均在控。
2、同一份樣本再次于急診生化分析儀復(fù)查后結(jié)果為：38.13 umol/L（首次結(jié)果為8.03umol/L），重復(fù)性差。
3、懷疑急診生化儀肌酐檢測(cè)試劑問題，同一份標(biāo)本重復(fù)檢測(cè)5次結(jié)果如圖一，結(jié)果顯示第一次結(jié)果（7.61）和其余結(jié)果差異較大。啟用同批號(hào)新的一條試劑，重復(fù)檢測(cè)該份標(biāo)本8次，結(jié)果如圖二，重復(fù)性依然較差。
4、查看儀器試劑加樣順序，進(jìn)一步分析懷疑同時(shí)檢測(cè)肌酐和無機(jī)磷時(shí)，肌酐與無機(jī)磷同時(shí)檢測(cè)時(shí)有干擾，取出無機(jī)磷試劑，復(fù)查同一樣本，重復(fù)性良好，結(jié)果如圖三，8次結(jié)果平均是為64.78umol/L，CV為1.63%。
5、為保證急診肌酐檢測(cè)，暫停無機(jī)磷的檢測(cè)。
分析：
第一步：回顧兩個(gè)檢測(cè)系統(tǒng)的性能指標(biāo)：
急診生化儀當(dāng)天 1水平質(zhì)控 57.88 （設(shè)定均值/SD/CV 55.70/2.79/5.00），2水平質(zhì)控163.98 （設(shè)定均值/SD/CV 164.00/8.20/5.00），近一月1、2、3水平質(zhì)控的累積CV%分別為6.55%、3.89%、2.46%。
常規(guī)生化分析儀當(dāng)天 1水平質(zhì)控 52.80 （設(shè)定均值/SD/CV 55.36/2.77/5.00），2水平質(zhì)控156.50 （設(shè)定均值/SD/CV 162.74/8.14/5.00）。(質(zhì)控/批號(hào)Bio-rad 45680)。近一月1、2、3水平質(zhì)控的累積CV%分別為3.53%、2.34%、2.28%。
兩臺(tái)生化儀肌酐結(jié)果比對(duì)，相關(guān)性良好如下圖：y="1.0464X+1.4123，R2=0.9953。
第二步：發(fā)現(xiàn)急診生化分析儀上肌酐檢測(cè)重復(fù)性不好，更換新試劑后無改善，而其他項(xiàng)目沒有異常，故懷疑存在試劑間的交叉污染。
第三步：分析急診生化儀上肌酐和無機(jī)磷的檢測(cè)試劑。
無機(jī)磷試劑船位有三種成分：分別為液體對(duì)甲氨基苯酚硫酸鹽0.64 mmol/L；酸性亞硫酸鈉8.55 mmol/L；液體十二烷基硫酸鋰6.15 mmol/L； 液體鉬酸鈉 H2SO4 1.10 mmol/L。
肌酐試劑船有三種成分：1-2號(hào)為HCL0.5N；3-4號(hào)為TAPS緩沖液、肌酸酶、肌氨酸氧化酶，3碘-3羥基苯甲酸，5-6號(hào)為：TAPS緩沖液，肌酐酶，辣根過氧化物酶，4-氨基非那宗，亞鐵氰化鉀。
模擬實(shí)驗(yàn)檢測(cè)過程，按著儀器參數(shù)設(shè)定的試劑及樣本量，將酶法肌酐的三種試劑成分和的血清加入到三個(gè)管中，然后加入無機(jī)磷的三種試劑成分。發(fā)現(xiàn)結(jié)果如圖四，相比2,3號(hào)，1號(hào)杯子紅色明顯淺于2,3號(hào)杯，如圖四。
分析顏色差異及干擾的原因：酶法肌酐的最終反應(yīng)為Trinder反應(yīng)：其原理為被測(cè)物質(zhì)通過酶作用產(chǎn)生的過氧化氫（H2O2）在4-氨基安替比林（4-AAP）、過氧化物酶（POD）的存在下，可生成紅色醌亞胺化合物。而1號(hào)杯中加入的是無機(jī)磷試劑傳1-6號(hào)對(duì)甲氨基苯酚硫酸鹽和酸性亞硫酸鈉，兩者均有強(qiáng)還原性，可消耗酶法肌酐反應(yīng)的中間產(chǎn)物H2O2，從而使最終生成的紅色的醌亞胺產(chǎn)物減少，最終導(dǎo)致肌酐的測(cè)定值偏低。
討論：
1、通過試劑體外添加試驗(yàn)，懷疑肌酐假性偏低的原因可能為無機(jī)磷試劑船1-6號(hào)位的試劑為強(qiáng)還原劑（對(duì)甲氨基苯酚硫酸鹽和酸性亞硫酸鈉），消耗酶法肌酐反應(yīng)的中間產(chǎn)物H2O2，從而使最終生成的紅色的醌亞胺產(chǎn)物減少，最終導(dǎo)致肌酐的測(cè)定值偏低。
2、文獻(xiàn)報(bào)道生化項(xiàng)目檢測(cè)交叉污染的現(xiàn)象在生化檢測(cè)時(shí)常有發(fā)生[1] 。
a、 ALT、AST試劑中含有LDH成分對(duì)LDH檢測(cè)帶來干擾；
b、ALP、CK（NAC-activated）、CK-MB（NAC-activated）、CO2（PEPC）、AMY（EPS）試劑中含有Mg2+，對(duì)Mg2+檢測(cè)有干擾；
c、CHE、TC、Glu、UA等試劑中使用無機(jī)磷酸緩沖液，對(duì)無機(jī)磷檢測(cè)有干擾；
d、Mg2+試劑中含有EDTA成分，對(duì)Ca2+的測(cè)定有干擾；
3、全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)時(shí)污染來源包括樣品針、試劑針、攪拌棒、清洗系統(tǒng)和比色杯等。采用儀器配套試劑時(shí)，防污染參數(shù)由廠家設(shè)計(jì) [2] [3]。去除交叉污染措施包括增加水清洗、堿液清洗、酸液清洗、改變檢測(cè)順序（將被污染的項(xiàng)目放在施污染項(xiàng)目前檢測(cè)）。
4、如何避免試劑的交叉污染？
常用的方法有下面幾種：
1）為減少試劑間的相互干擾，應(yīng)定期對(duì)儀器進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋ｐB(yǎng)，如更換管道，用去污劑、酸性洗液清洗比色杯，用去污劑擦清試劑針，用苯甲醇擦洗攪拌棒等。
2）合理安排檢測(cè)項(xiàng)目的順序：一般在安排項(xiàng)目順序時(shí)要求兩個(gè)項(xiàng)目間至少要有一個(gè)非干擾項(xiàng)目，而最徹底的做法則是將被干擾項(xiàng)目置于干擾項(xiàng)目之前，以消除干擾發(fā)生的可能。同時(shí)要求檢驗(yàn)人員對(duì)儀器的工作狀態(tài)要了如指掌，并在一個(gè)樣本的項(xiàng)目選擇或一個(gè)樣本的最后一項(xiàng)與下一樣本的第一個(gè)項(xiàng)目選擇時(shí)對(duì)于試劑交叉污染的可能性加以考慮，合理安排項(xiàng)目順序，以便得到更為合理的結(jié)果。
3）一些生化分析儀還有額外的沖洗功能，可以在被干擾項(xiàng)目檢測(cè)前對(duì)試劑針，比色杯用酸性洗液、堿性洗液進(jìn)行２次或多次沖洗，以減少項(xiàng)目間的交叉污染。
4）有的全自動(dòng)化分析儀器有不同的通道，可以將有干擾的項(xiàng)目排在不同的通道中檢測(cè)。
5）選用具有抗交叉污染的試劑盒：如在游離膽固醇試劑中添加膽固醇酯抑制劑，以減少膽固醇酯酶水解膽固醇酯引起對(duì)游離膽固醇測(cè)定的污染。
通過以上幾種方法，大部分試劑間的交叉污染能夠被解決，實(shí)際工作中，用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行連續(xù)的多個(gè)項(xiàng)目的測(cè)定，每個(gè)反應(yīng)的詳細(xì)過程難以探知，因此要求我們?cè)趯?shí)際工作中必須對(duì)生化分析儀的工作原理，方法，流程，狀態(tài)非常了解，還須對(duì)試劑的組成，反應(yīng)原理作深入的分析，理論分析結(jié)合實(shí)際應(yīng)用,方可以摸索出一套符合本單位工作的方法。交叉污染所產(chǎn)生的結(jié)果干擾，是生化檢驗(yàn)中非常重要且易被忽略的問題，單純依靠經(jīng)驗(yàn)性觀察和重復(fù)檢查發(fā)現(xiàn)問題容易造成疏漏。在臨床工作中應(yīng)重視交叉污染現(xiàn)象的篩查、確認(rèn)和處理，以更好地提高檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確性、為臨床服務(wù)。
參考文獻(xiàn)
于嘉屏，全自動(dòng)生化分析儀及其試劑間化學(xué)污染對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響[J]， 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2007，30(11)：1301-1302。
唐宏， 全自動(dòng)生化儀使用中的問題探討[J]，實(shí)用醫(yī)技雜志， 2007，14(3)：334-337。
陳燕，黃澤玉，許喆，等。 生化分析儀交叉污染發(fā)現(xiàn)和消除方法探索[J]， 標(biāo)記免疫分析與臨床， 2015，22(3)：215-218。
作者：李潤(rùn)青
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