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　　案例3：APTT 6小時(shí)延長60秒？原因何在

　　通訊員：段寧

　　病例簡(jiǎn)介：

　　患者，中年男性，2016年2月于我院就診。3月前患者無明顯誘因出現(xiàn)尿色發(fā)黃，無其他不適。就診于當(dāng)醫(yī)院行腹部超聲考慮“膽囊炎”，予以對(duì)癥輸液處理。2月前患者出現(xiàn)厭食、納差、惡心，未予特殊處理。20天前患者出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢、陶土樣便，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院MRI提示“肝門部占位性病變并高位梗阻，膽囊壁增厚”，為進(jìn)一步診治，住我院治療。

　　臨床問題：

　　2月27日11點(diǎn)抽血化驗(yàn)APTT 43.1S，16點(diǎn)抽血化驗(yàn)APTT 43.4S，22點(diǎn)抽血化驗(yàn)APTT 106.9S (見表1)。醫(yī)師反饋: 相隔6小時(shí)，APTT變化明顯與臨床不符，是否檢驗(yàn)有問題？

　　                                                                                                     表1患者11小時(shí)內(nèi)三次APTT對(duì)比　

                                                        　

　　檢驗(yàn)科處置：

　　1、接到臨床反饋，檢驗(yàn)科第一時(shí)間查看APTT質(zhì)控，質(zhì)控處在規(guī)定范圍內(nèi)(圖1)，同時(shí)段內(nèi)發(fā)出的其他患者APTT未出現(xiàn)此問題，復(fù)測(cè)標(biāo)本，結(jié)果無變化。

　                                                                　

　　                                                                                                      圖1 2016年2月APTT質(zhì)控圖

　　2、APTT短時(shí)間內(nèi)變化這么大，考慮可能有抗凝物質(zhì)（如肝素）入血，患者是否有靜脈留置針，留置針一般用肝素封管，是否是護(hù)士抽血時(shí)從留置針采的血呢？電話聯(lián)系臨床大夫協(xié)助調(diào)查從何部位采的血，約5分鐘后大夫回電話略表歉意地說：“是護(hù)士從留置針采的血，即刻重抽送檢”。

　　3、新標(biāo)本送來后，離心，上機(jī)檢測(cè)結(jié)果：45.1S。

　　分析：

　　本例因護(hù)士采血不當(dāng)導(dǎo)致檢驗(yàn)錯(cuò)誤，屬于檢驗(yàn)前質(zhì)量控制因素。

　　1、APTT是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感和常用的篩選試驗(yàn)，檢測(cè)原理是37℃條件下，以白陶土激活因子Ⅻ和Ⅺ，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板第三因子，在Ca參與下，觀察泛血小板血漿凝固所需的時(shí)間，即為活化部分凝血活酶時(shí)間。

　　延長：見于VIII、IX、XI血漿水平減低。嚴(yán)重的血漿II、V、X因子和纖維蛋白原缺乏，如肝臟疾病、阻塞性黃疸、新生兒出血癥、腸道滅菌綜合征、吸收不良綜合征、口服抗凝劑、應(yīng)用肝素以及低（無）纖維蛋白原血癥等。纖溶活力增加，如繼發(fā)性、原發(fā)性纖溶以及血循環(huán)中有纖維蛋白（原）降解產(chǎn)特（FDP）。

　　縮短：見于DIC高凝期，血小板增多，靜脈穿刺不順利混入組織液。VIII、V因子活性增高。血栓性疾病，如心肌梗塞、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成、妊娠、高血壓綜合征和腎病綜合征

　　肝素是一種酸性黏多糖，主要是由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生。肺、心、肝、肌肉等組織中含量豐富，生理情況下血漿中含量甚微。無論在體內(nèi)還是體外，肝素的抗凝作用都很強(qiáng)，故臨床把它作為抗凝劑廣泛使用。

　　2、肝素抗凝機(jī)制：⑴抑制凝血酶原激酶的形成：①肝素與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合，形成肝素AT-Ⅲ復(fù)合物；②AT-Ⅲ是一種絲氨酸蛋白酶抑制劑，對(duì)具有絲氨酸蛋白酶活性的凝血因子，如因子Ⅻa、Ⅺa和Ⅹa等滅活；③肝素是與AT-Ⅲ的δ氨基賴氨酸殘基結(jié)合成復(fù)合物，加速其對(duì)凝血因子的滅活作用，從而抑制凝血酶原激酶的形成，并能對(duì)抗已形成的凝血酶原激酶的作用。⑵干擾凝血酶的作用：小劑量肝素與AT-Ⅲ結(jié)合后即使AT-Ⅲ的反應(yīng)部位（精氨酸殘基）更易與凝血酶的活性中心（絲氨酸殘基）結(jié)合成穩(wěn)定的凝血酶－抗凝血酶復(fù)合物，從而滅活凝血酶，抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。⑶干擾凝血酶對(duì)因子ⅩⅢ的激活，影響非溶性纖維蛋白的形成；阻止凝血酶對(duì)因子Ⅷ和Ⅴ的正常激活。⑷防止血小板的聚集和破壞：肝素能阻止血小板的粘附和聚集，從而防止血小板崩解而釋放血小板第3因子及5-羥色胺。肝素的抗凝作用與其分子中具有強(qiáng)陰電荷的硫酸根有關(guān)。當(dāng)硫酸基團(tuán)被水解或被帶有強(qiáng)陽電荷的魚精蛋白中和后，迅即失去抗凝活力。

 

　                                                                   　

 

　　3、影響凝血實(shí)驗(yàn)的檢驗(yàn)前因素主要包括：

　　（1）患者準(zhǔn)備：輸液側(cè)絕不能采血。采血前要讓患者處于空腹及安靜狀態(tài)，情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)緊張會(huì)引起血小板增多，凝血和纖溶活性增強(qiáng)。腎內(nèi)科做透析的病人應(yīng)在透析前采血進(jìn)行檢測(cè)。

　　（2）標(biāo)本采集及運(yùn)輸：禁止從留置針采血；采血時(shí)止血帶不應(yīng)扎得太緊或時(shí)間太長，因長時(shí)間會(huì)使因子Ⅷ和組織纖溶酶源激活劑（t-PA）釋放并活化。采血時(shí)穿刺不順或反復(fù)穿刺會(huì)損傷血管和組織，使組織因子入血，促使凝血酶形成而影響結(jié)果準(zhǔn)確性。標(biāo)本采集量也會(huì)影響凝血項(xiàng)目的準(zhǔn)確性。凝血檢測(cè)所用的是抗凝劑與標(biāo)本比例為1:9的枸櫞酸鈉抗凝管，如果采集量過少，抗凝劑相對(duì)就多了，會(huì)抑制凝血因子活性，導(dǎo)致APTT、TT、PT時(shí)間的延長，F(xiàn)IB水平減低；

　　（3）離心速度、溫度及時(shí)間：凝血標(biāo)本對(duì)離心的溫度、時(shí)間及轉(zhuǎn)數(shù)也有嚴(yán)格要求。凝血離心的目的是盡可能的去除血漿中的血小板，使其成為乏血小板血漿。CLSI 推薦使用1500(g) 的離心力離心15 min 以上，理想離心溫度在15到22℃之間。

　　（4）標(biāo)本放置時(shí)間影響：目前對(duì)離心后標(biāo)本放置時(shí)間對(duì)止凝血項(xiàng)目影響的研究非常之多，大部分研究結(jié)果是凝血標(biāo)本應(yīng)在4h內(nèi)完成檢測(cè)。但這些研究所選取的標(biāo)本常規(guī)凝血值（APTT、PT、FIB、TT）均在參考范圍內(nèi)，對(duì)于服用了華法令、注射了肝素等抗凝藥物的標(biāo)本放置時(shí)間對(duì)結(jié)果影響的研究很少，CLSI H21A5中指出，含普通肝素標(biāo)本的APTT或抗Xa抗體檢測(cè)穩(wěn)定性為1小時(shí)，因此，凝血標(biāo)本需盡快送檢盡快檢測(cè)。

　　（5）溶血及乳糜血處理：標(biāo)本非病理性溶血、量不足或過多、標(biāo)本凝固及輸液同側(cè)采血均為不合格標(biāo)本，需退件處理。其中前三種不合格標(biāo)本在上機(jī)之前均可以被發(fā)現(xiàn)。紅細(xì)胞溶解后會(huì)釋放一些抗凝物質(zhì)，因此溶血標(biāo)本的凝血檢測(cè)結(jié)果PT、APTT、TT比實(shí)際值偏高，而Fbg比實(shí)際值偏低，中度以上溶血對(duì)結(jié)果影響較明顯；標(biāo)本量過多或不足時(shí)（±10%）會(huì)導(dǎo)致APTT、TT、PT時(shí)間的縮短或延長，F(xiàn)IB水平增高或減低；而標(biāo)本凝固時(shí)由于體外誘發(fā)了凝血系統(tǒng)，消耗了凝血因子及纖維蛋白原，因此PT、APTT、TT檢測(cè)結(jié)果比實(shí)際值偏高，纖維蛋白原比實(shí)際值偏低。標(biāo)本為乳糜血時(shí)，影響較大的是Fbg，解決方法是15000轉(zhuǎn)離心20分鐘（可根據(jù)乳糜程度調(diào)整離心時(shí)間），若高速離心后Fbg仍然不出值時(shí)可做兩倍稀釋檢測(cè)。

　　（6）血細(xì)胞壓積（HCT）的影響：當(dāng)血細(xì)胞壓積HCT＞55%或＜35%時(shí)，需對(duì)抗凝劑的量進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整公式為抗凝劑用量(ml)="0.00185×全血量(ml)×(1-" HCT% )，也可用如下NCCLS推薦的經(jīng)驗(yàn)公式進(jìn)行校正：X = ( 100- PCV) /( 595- PCV )。其中X 是單位體積抗凝血所需的抗凝劑體積數(shù)； PCV是以百分?jǐn)?shù)表示的紅細(xì)胞壓積比。調(diào)整抗凝劑后，采血管內(nèi)已無負(fù)壓，需用注射器采血后注入采血管，此時(shí)需注意的是要避免溶血。

　　我科對(duì)凝血檢測(cè)前質(zhì)量控制十分重視，發(fā)現(xiàn)樣本不合格均會(huì)聯(lián)系臨床重采，對(duì)門診患者也會(huì)電話通知患者重采。雖然給臨床和自身工作加大負(fù)擔(dān)，考慮到正確檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)臨床的重要性，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化管理的需要，我們會(huì)一直堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)。

　　收獲：

　　臨床切記患者準(zhǔn)備及樣本采集對(duì)于檢驗(yàn)結(jié)果的重要性，護(hù)士在采集樣本時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，同時(shí)也提醒我們和臨床多溝通，多宣導(dǎo)。避免類似問題發(fā)生。

 

 

　　參考文獻(xiàn)：

　　彭黎明、鄧承祺主編 《現(xiàn)代血栓與止血的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及其應(yīng)用》，人民衛(wèi)生出版社。

　　

　　作者：楊松