壹、前言
氣切造口留置是為了維護(hù)病人呼吸通暢的管道，必須有良好的照護(hù)才能維持呼吸道通暢及避免傷口感染，而長(zhǎng)期使用呼吸器的氣切造口留置病人，于居家時(shí)常會(huì)面臨許多照護(hù)上的問(wèn)題，本手冊(cè)提供完整居家照護(hù)方法及相關(guān)注意事項(xiàng)，以提升病人及家屬于居家照護(hù)之安全。
貳、氣切造口的種類(lèi)
氣切造口的種類(lèi)分為：塑料氣切管、硅膠氣切管、鐵弗龍氣切管、金屬氣切管、鈕扣式氣切管等五種。醫(yī)師會(huì)依病人情況、治療的需要或使用時(shí)間的長(zhǎng)短，選擇合適的種類(lèi)。
一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)病人因上呼吸道阻塞，如：兩側(cè)聲帶麻痹、上呼吸道發(fā)炎腫脹、先天性異常引起的喉部阻塞及狹窄，以及頭頸部或胸腔手術(shù)需要、昏迷無(wú)法自行排除痰液或需要使用長(zhǎng)期呼吸器者，較常選用的為塑料氣切管或鐵弗龍氣切管，而傷口無(wú)大量出血情形、病情穩(wěn)定者或病人已有成形的氣切造口者，則可使用金屬氣切管或鈕扣式氣切管。
參、氣切造口的照護(hù)方法
一、周?chē)つw傷口的照護(hù)
(一)目的：維護(hù)氣切造口周?chē)つw傷口的清潔，預(yù)防皮膚傷口感染。
(二)用物準(zhǔn)備：
1.10%優(yōu)碘溶液
2.生理食鹽水
3.無(wú)菌棉枝
4.4吋×4吋Y形紗布
5.無(wú)菌手套
(三)執(zhí)行步驟：
1.執(zhí)行前為保護(hù)病人，請(qǐng)先洗凈雙手后，再穿戴無(wú)菌手套。
2.一手固定造口器，另一手輕巧取下氣管造口處的Y形紗布。
3.先以無(wú)菌棉枝沾生理食鹽水約4支，以環(huán)狀方式由內(nèi)往外擦拭氣切造口傷口及周?chē)つw1吋，以維持傷口清潔，再以無(wú)菌棉枝3支沾10%優(yōu)點(diǎn)溶液消毒氣切傷口，待皮膚上優(yōu)碘溶液干燥后，覆蓋1或2塊Y形紗布，Y形紗布開(kāi)口朝下或朝上、不可太厚，以免影響氣切造口之位置。
4.氣切造口傷口處理時(shí)，應(yīng)以環(huán)型方式由內(nèi)往外擦拭消毒為原則，無(wú)菌棉枝使用過(guò)即丟棄，不可重復(fù)使用。
5.若Y形紗布潮濕或污穢了應(yīng)隨時(shí)更換，否則至少每8小時(shí)執(zhí)行一次即可。
6.氣切造口傷口處理時(shí)，要觀察氣切造口周?chē)つw是否有膿性滲出物、局部是否有紅、腫 、熱、痛，以早期發(fā)現(xiàn)感染的可能。
二、內(nèi)管的消毒
(一)用物準(zhǔn)備：
1.無(wú)菌蒸餾水
2.無(wú)菌消毒手套
3.3﹪雙氧水(3%H2O2)
4.無(wú)菌棉枝
5.無(wú)菌紗布
6.小毛刷
7.消毒完成的暫時(shí)性單一內(nèi)管(紅頭)視需要。
(二)執(zhí)行步驟：
1.執(zhí)行前請(qǐng)先洗手后，再戴手套。
2.取出氣管內(nèi)管放入備用的暫時(shí)性單一內(nèi)管(紅頭)，消毒后換回氣管內(nèi)管(白頭)。
3.氣管內(nèi)管消毒的方法：
(1)塑料氣切內(nèi)管：
Ⅰ取出的白色氣管內(nèi)管。
Ⅱ放入消毒好并拭干的暫時(shí)性單一內(nèi)管(紅頭)。
Ⅲ將取出的白色氣管內(nèi)管，視需要可以浸泡3﹪雙氧水2或3分鐘，軟化痰液，以小毛刷刷洗內(nèi)管內(nèi)側(cè)，將痰液沖凈。
Ⅳ戴無(wú)菌手套用無(wú)菌蒸餾水沖洗，以無(wú)菌紗布擦干。
Ⅴ再將暫時(shí)性單一內(nèi)管更換為白色氣管內(nèi)管，取出的暫時(shí)性單一內(nèi)管(紅頭)，消毒方式與白色氣管內(nèi)管相同。
(2)鐵弗龍氣切管內(nèi)管：
Ⅰ取出內(nèi)管。
Ⅱ?qū)⑷〕龅膬?nèi)管浸泡3﹪雙氧水2或3分鐘，以小毛刷刷洗，再用清水清洗內(nèi)管內(nèi)側(cè)，將痰液沖凈。
Ⅲ戴上使用無(wú)菌手套，用無(wú)菌蒸餾水或煮開(kāi)過(guò)的水沖凈，并用無(wú)菌紗布擦干。
Ⅳ放入消毒好并擦拭干的內(nèi)管。
4.清洗內(nèi)管中及置入內(nèi)管時(shí)，注意有無(wú)異物殘留于內(nèi)管，執(zhí)行清潔消毒內(nèi)管盡量于20分鐘內(nèi)完成，避免痰液凝固或肉牙組織增生阻塞內(nèi)管。
5.執(zhí)行后洗凈雙手。
三、氣管造口外管固定帶的照護(hù)
(一)準(zhǔn)備用物：氣管造口外管固定帶或2吋紗布繃帶。
(二)更換步驟：
1.執(zhí)行前先洗手。
2.先將新的氣管造口外管固定帶放置于頸后。
3.一手固定氣管造口外管，另一手松開(kāi)舊的氣管造口外管固定帶。
4.將新的氣管造口外管固定帶穿過(guò)固定帶二側(cè)的洞口，并打結(jié)固定于頸旁。
5.以同樣方法更換另一邊(同三~四步驟)。
6.兩側(cè)新的氣管造口外管固定帶固定好后，再移除舊的氣管造口外管固定帶。
7.執(zhí)行后洗手。
(三)注意事項(xiàng)：
1.氣管造口外管固定帶污穢或潮濕時(shí)，應(yīng)立即更換。
2.氣管造口外管固定帶應(yīng)結(jié)死結(jié)以防松脫，打結(jié)應(yīng)結(jié)于頸旁，避免壓迫頸部導(dǎo)致不適。
3.氣管造口外管固定帶之松緊以1~2只手指可插入之寬度為宜，過(guò)緊容易造成頸部血管受壓迫，影響血液循環(huán)；過(guò)松則會(huì)造成氣管造口外管移位或松脫。
4.松開(kāi)舊的氣管造口外管固定帶時(shí)，勿剪到氣囊以免漏氣。
肆、日常注意事項(xiàng)
一、溝通方面：
(一)當(dāng)病人感到煩躁不安時(shí)，請(qǐng)以耐心的態(tài)度支持病人，幫助病人尋求適當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞剑纾菏褂脤?xiě)字板、圖片、黑板、手勢(shì)等。
(二)給予病人充足表達(dá)的時(shí)間。
(三)當(dāng)不需要使用呼吸器時(shí)，先將氣切造口器氣囊的氣體以空針抽出，必要時(shí)利用發(fā)聲器協(xié)助說(shuō)話。
二、進(jìn)食方面：
(一)進(jìn)食時(shí)，氣管造口之氣囊應(yīng)保持充氣狀態(tài)。
(二)因病人會(huì)有吞咽困難的情形，故提供食物時(shí)，應(yīng)以溫和、軟質(zhì)質(zhì)地黏稠的食物為宜，如：濃湯、蒸蛋、布丁或粥。
(三)進(jìn)食時(shí)應(yīng)采坐位，以少量進(jìn)食為原則，進(jìn)食完畢應(yīng)維持坐姿至少30分鐘。。
(四)床旁應(yīng)備妥抽痰設(shè)備，以備需要時(shí)使用。
三、日常活動(dòng)方面：
(一)經(jīng)醫(yī)師允許可下床活動(dòng)者，宜采漸進(jìn)方式變換姿勢(shì)；如可先坐起，無(wú)不適再站立，再移動(dòng)腳步行走，步行之時(shí)間亦采漸進(jìn)方式增長(zhǎng)。
(二)使用呼吸器者，如要從事戶外活動(dòng)，應(yīng)先請(qǐng)教醫(yī)師。
四、痰液清除方面：
(一)利用深呼吸咳嗽及姿位引流的方式，促進(jìn)痰液排出。常見(jiàn)姿位引流的姿勢(shì)如下圖(須依照醫(yī)護(hù)人員指示后執(zhí)行)。
姿位引流姿勢(shì)擺位圖
(二)需要時(shí)藉由抽痰方式清除痰液。
(三)抽痰技術(shù)
1.準(zhǔn)備用物：
(1)抽痰機(jī)器。
(2)無(wú)菌抽痰管：依病人年齡不同，選擇合適的尺吋，如：成人10~14Fr、兒童8-10Fr、嬰兒5~8Fr。
(3)無(wú)菌抽痰手套。
(4)無(wú)菌0.45%生理食鹽水(須經(jīng)醫(yī)師同意后再使用):當(dāng)痰液太黏稠，不好抽出時(shí)，用來(lái)稀釋痰液。
(5)手壓式氣囊。
(6)清水：沖洗抽痰管。
(7)氧氣接頭管(依醫(yī)師指示選用)。
(8)氧氣制造機(jī)(依醫(yī)師指示選用)。
2.執(zhí)行步驟：
(1)先判斷病人是否需要抽痰，其方法可靠近病人口鼻處，聽(tīng)聽(tīng)看是否有明顯的咕嚕聲、呼吸器壓力是否增加或發(fā)出警示聲時(shí)，此時(shí)則需執(zhí)行抽痰，協(xié)助病人排除痰液。
(2)抽痰前執(zhí)行者須先洗手。
(3)協(xié)助病人采半坐臥或?qū)㈩^部轉(zhuǎn)向側(cè)面。
(4)請(qǐng)病人先做深呼吸運(yùn)動(dòng)5到8次或以手壓氣囊協(xié)助給氧氣，此時(shí)可提供病人高濃度的氧氣。
(5)選擇適合病人尺寸的抽痰管，先將抽痰管封口包裝拆開(kāi)，但抽痰管暫不取出。
(6)執(zhí)行者右手(慣用手)戴上無(wú)菌手套，以穿戴無(wú)菌手套的手將抽痰管取出，并以右手(慣用手)指勾住抽吸管的底端，取出后的抽痰管不可與其他物品碰觸，如不慎碰觸到任何東西，應(yīng)重新更換一條新的無(wú)菌抽吸管。
(7)將抽痰管的接頭與抽痰機(jī)上的橡皮管相
接(如下圖)。
(8)打開(kāi)抽痰機(jī)，抽吸壓力調(diào)整合適的大小(成人120-150mmHg、兒童80-120mmHg、嬰兒60-100mmHg)，再將抽痰管放入氣道內(nèi)，插入深度成人5-6吋(12.5-15公分)，此時(shí)不能按住痰管的控制口。
(9)抽出管子時(shí)，右手食指及姆指將管子360度旋轉(zhuǎn)慢慢回抽，左手要一按一開(kāi)抽痰管抽吸口，整個(gè)過(guò)程不可超過(guò)15秒。
(10)抽吸后將抽痰管放入瓶裝的清水內(nèi)，按住抽痰管的抽吸控制口，直至抽痰管及引流管清潔無(wú)痰液為止。
(11)將抽痰管環(huán)狀卷起，無(wú)菌手套往外反折，包住抽痰管后一并丟棄。
(12)抽吸結(jié)束后關(guān)掉抽吸機(jī)器開(kāi)關(guān)。
(13)抽完痰后，再請(qǐng)病人做深呼吸運(yùn)動(dòng)5~8次或使用手壓式氣囊給氧。
(14)執(zhí)行者于抽痰結(jié)束及整理用物完成后，需再洗凈雙手。
3.抽痰時(shí)注意事項(xiàng)：
(1)抽痰的次數(shù)應(yīng)視病人的情況而定，以避免造成不必要的損傷。
(2)抽痰前如能給予病人拍痰或姿位引流，則痰液排出的效果更佳。
(3)抽痰管插入時(shí)的正確深度會(huì)依插入部位不同而有所差異：
由鼻子進(jìn)入：5到20公分
由氣管造口進(jìn)入：12.5到15公分
由口進(jìn)入：15到20公分
(4)有效又正確的抽痰，應(yīng)該是溫和而快速的，一般抽吸時(shí)間不可太久，應(yīng)小于15秒。
(5)同時(shí)有多處要抽痰時(shí)，應(yīng)先從氣管造口處開(kāi)始抽痰，再?gòu)谋浅樘担詈蟛庞煽诔樘担⒁獬樘倒懿豢芍貜?fù)使用。
(6)抽痰過(guò)程中要隨時(shí)注意病人的反應(yīng)，若病人出現(xiàn)有嘴唇發(fā)紫、心跳過(guò)速的現(xiàn)象，應(yīng)立即停止抽痰，并給予高濃度的氧氣。
(7)若發(fā)現(xiàn)病患突然發(fā)生喉部痙攣時(shí)，應(yīng)停止抽痰動(dòng)作，并以人工氣囊接高濃度氧氣提供氧氣，直到改善，若經(jīng)3分鐘仍未改善，則須立即送醫(yī)處理。
伍、異常情況的處理方法
一、氣切管脫落：
(一)必須立刻將氣切管插回，床旁最好隨時(shí)備妥一個(gè)無(wú)菌的氣切管以備急用，如果沒(méi)有新的氣切管，可使用原來(lái)的氣切管。
(二)將氣管造口拿出內(nèi)管，立即將氣切管從氣管造口重新置入氣管內(nèi)。
(三)重新固定氣切造口兩端后，然后再將內(nèi)管插入氣切管。
(四)順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)內(nèi)管直到鎖上，再接回呼吸器。
(五)立即返院求治，由醫(yī)師確認(rèn)放置位置是否正確及其功能。
二、停電：
(一)若呼吸器有蓄電功能，此時(shí)會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)為電池用電。
(二)若呼吸器沒(méi)有蓄電功能，則應(yīng)馬上使用手壓式氣囊，以人工方式給予氧氣，直到電力恢復(fù)。
三、呼吸器沒(méi)功能：當(dāng)發(fā)生呼吸器有問(wèn)題無(wú)法處理時(shí)，則馬上使用手壓式氣囊，以人工方式給予氧氣，并馬上打電話給儀器公司即刻處理，并立即就醫(yī)處理。
四、氣管造口處流血：在出血處用紗布?jí)鹤≈寡缬袣饽覍怅俅蝻枺羧粤餮恢梗瑧?yīng)馬上送醫(yī)。
五、意識(shí)改變：
(一)若病人發(fā)生意識(shí)改變時(shí)，應(yīng)馬上送醫(yī)。
(二)若病人無(wú)意識(shí)且無(wú)脈搏，則馬上施行心肺復(fù)蘇術(shù)，檢查頸動(dòng)脈，給予心臟按摩及手壓式氣囊給氧，并電話「119」馬上送醫(yī)。
六、內(nèi)管取出清潔后無(wú)法置入：
(一)內(nèi)管勿強(qiáng)行置入，應(yīng)先給氧，通知醫(yī)師處理。
(二)內(nèi)管取出后應(yīng)于20分鐘內(nèi)置回。
(三)予生理食鹽水或稀釋液滴入造口，使分泌物軟化后再抽吸。
(四)若仍無(wú)改善時(shí)，則立即通知醫(yī)師更換造口器。
七、氣囊(cuff)破裂或漏氣：
(一)為使用呼吸器病人，應(yīng)立即通知醫(yī)師，準(zhǔn)備氣切造口器，以利醫(yī)師緊急再插入之需。
(二)若為使用氧氣罩或T-piece病人，通知醫(yī)師評(píng)估是否重新插入氣切造口器。
八、壓瘡：
(一)立即調(diào)整固定帶的松緊以能放入一指為準(zhǔn)。
(二)壓瘡部位依醫(yī)囑予傷口照護(hù)。
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