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前言

    腦外傷為外力撞擊腦部所造成的傷害，發(fā)生的原因以超速或酒后駕車占大多數(shù)，尤其是加上騎車未戴安全帽，年齡性別則以15-29歲的年青男性占多數(shù)。本手冊(cè)主要介紹腦外傷后康復(fù)訓(xùn)練的治療、預(yù)后及注意事項(xiàng)，希望能提供大家對(duì)腦外傷更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。

一、何謂腦外傷

腦外傷泛指突發(fā)性且劇烈的頭部撞擊，所造成腦部組織的傷害，導(dǎo)致腦組織的障礙。造成腦外傷的首要原因是車禍，其它尚有跌倒、高處墜落、襲擊及運(yùn)動(dòng)傷害等。

二、腦外傷的分類

腦外傷依嚴(yán)重程度區(qū)分：

• 輕度腦外傷：昏迷指數(shù)13～15分的病人。常見于輕微顱內(nèi)出血或單純腦震蕩的病人。
• 中度腦外傷：昏迷指數(shù) 9～12分的病人。必須住院治療，有相當(dāng)比例的病人會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后遺癥。
• 嚴(yán)重腦外傷：昏迷指數(shù)≤8 分的病人。病情嚴(yán)重，常常需要手術(shù)處理，而且死亡率、產(chǎn)生嚴(yán)重后遺癥的比例很高。

三、訓(xùn)練目的及方向

• 避免外傷性腦傷后并發(fā)癥的產(chǎn)生，諸如關(guān)節(jié)攣縮，肌肉萎縮，或吸入性肺炎的產(chǎn)生。
• 訓(xùn)練病人的肢體功能及行為認(rèn)知能力，以造成日常活動(dòng)的自我照顧目標(biāo)。
• 評(píng)估病人出院后職業(yè)的潛能以及社會(huì)心理的障礙。

四、訓(xùn)練期間

經(jīng)過(guò)急性期的治療（包括手術(shù)、藥物治療等），腦部的情況穩(wěn)定下來(lái)以后，接下來(lái)就是處理腦外傷后遺癥的康復(fù)期。康復(fù)時(shí)期的治療是康復(fù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)分工合作的治療，首先由康復(fù)科醫(yī)師詳細(xì)的評(píng)估病人，針對(duì)個(gè)案不同的嚴(yán)重程度、不同的后遺癥與個(gè)別的特殊需求，提出治療的目標(biāo)，然后制定治療計(jì)劃，再由物理治療師、作業(yè)治療師、言語(yǔ)治療師、心理治療師等來(lái)治療處理病人。

一、昏迷或植物人狀態(tài)的治療

可以給予各種不同感覺刺激的治療方式，但主要還是在于并發(fā)癥的預(yù)防。常見的并發(fā)癥包括肺部感染、尿道感染、褥瘡、關(guān)節(jié)攣縮，這些是屬于比較消極被動(dòng)的康復(fù)治療，重點(diǎn)在于教導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)如何照顧病人。

二、嚴(yán)重殘障、中度殘障的治療

躁動(dòng)病人的康復(fù)

(一)當(dāng)病人逐漸醒來(lái)，可能會(huì)經(jīng)過(guò)意識(shí)混亂、失憶、躁動(dòng)的節(jié)段。

(二)須先排除其他病況，如電解質(zhì)不平衡、感染等。

(三)安排病人在安全、安靜的環(huán)境。

(四)減少刺激，如不當(dāng)之束縛、插管、噪音。

(五)給予病人時(shí)、地、人的觀念。

中階的康復(fù)

(一)病人仍有迷糊，失憶的現(xiàn)象。

(二)仍避免過(guò)度刺激，給予病人、時(shí)、地、人的觀念。

(三)開始簡(jiǎn)單而重復(fù)的治療性運(yùn)動(dòng)。

(四)早期之功能訓(xùn)練。

高階的康復(fù)

此節(jié)段的病人已可遵循指令，從事康復(fù)訓(xùn)練，主要包括物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、情緒認(rèn)知功能障礙的治療。

(一)物理治療：

主要是肢體運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練。首先要從多坐起來(lái)以克服姿勢(shì)性低血壓開始，接下來(lái)要訓(xùn)練病人的坐姿軀干平衡能力，使病人能不靠支撐也能坐好；然后是站姿平衡、訓(xùn)練行走能力，有時(shí)也要借助拐杖、助行器或支架的輔助，來(lái)造成平衡、安全的行走能力。

(二)作業(yè)治療：

主要是上肢功能的訓(xùn)練。從上肢動(dòng)作的誘發(fā)訓(xùn)練與整合，到獨(dú)立自我照顧日常生活功能的訓(xùn)練，最后是職業(yè)重建的訓(xùn)練。

(三)言語(yǔ)治療：

包括吞咽進(jìn)食功能的訓(xùn)練、說(shuō)話溝通能力的訓(xùn)練。

(四)情緒認(rèn)知功能障礙治療：

可以使用藥物來(lái)改善病人的情緒和行為。要教導(dǎo)家屬或照顧病人的人：在躁動(dòng)的時(shí)期要避免過(guò)度刺激病人；要能了解病人的行為能力、記憶力、注意力和情緒方面的問(wèn)題，其實(shí)是腦外傷后的癥狀表現(xiàn)之一，要能體諒容忍病人情緒失控、暴躁易怒的情形。為了安全的考慮，必須緊緊跟著病人，但不一定要過(guò)度干涉病人的行為。

五、腦外傷的預(yù)后

輕度腦外傷病人普遍會(huì)有頭痛頭暈情形，但幾無(wú)生命危險(xiǎn)，可出院返家，由成年家人觀察其意識(shí)狀況及反應(yīng)。中度或重度腦外傷的預(yù)后及死亡率，可以從昏迷指數(shù)（GCS）大致推斷其復(fù)原情形如下表所示，若為重度腦外傷者約僅有1/4病人有回復(fù)工作之機(jī)會(huì)。大多數(shù)患者的功能在康復(fù)半年內(nèi)有較明顯的進(jìn)步情形，透過(guò)不斷的學(xué)習(xí)及適應(yīng)，一年后還是有持續(xù)進(jìn)步的機(jī)會(huì)。

外傷程度 預(yù)后	重度腦外傷 (GCS:3-8)	中度腦外傷 (GCS: 9-12)
恢復(fù)良好	25 %	60 %
中度神經(jīng)缺陷	15 - 20 %	25 %
重度神經(jīng)缺陷	15 %	7 %

六、常見并發(fā)癥及注意事項(xiàng)

一、癲癇癥：

來(lái)自于大腦皮質(zhì)受傷后造成突發(fā)性不自主的放電，主要表現(xiàn)為四肢不自主抽動(dòng)伴隨意識(shí)喪失。若有雙側(cè)頂葉挫傷、硬腦膜穿透?jìng)喜⒔饘偎槠⒂材X膜下血腫經(jīng)手術(shù)后、多處或雙側(cè)腦皮質(zhì)挫傷、多次顱內(nèi)手術(shù)、顱骨凹陷性骨折及較長(zhǎng)意識(shí)改變的情形者越容易有癲癇的后遺癥，主要以抗癲癇藥物治療，建議門診追蹤治療。

二、水腦癥：

有40%腦外傷嚴(yán)重的病人約在兩周內(nèi)會(huì)有腦室腫大的情形，但腦壓通常不會(huì)隨之升高；在病人康復(fù)期也常常并發(fā)水腦癥，如果病人出現(xiàn)大小便失禁、步態(tài)不穩(wěn)、癡呆癥、新出現(xiàn)的高血壓、病人的認(rèn)知或行為能力退化、意識(shí)變差等情形，要考慮安排腦部計(jì)算機(jī)斷層攝影以排除水腦癥的可能性。治療上主要是手術(shù)引流以及腦壓的控制。