正常吞咽過程
一、前言
食物經(jīng)口腔咀嚼后，由食道到胃的過程叫吞咽動作。正常吞咽動作分為四個階段，即口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽部期、食道期。本手冊在介紹病人吞咽困難原因及訓(xùn)練病人的吞咽能力。
二、什么是吞咽障礙
指吃東西時食團(tuán)經(jīng)過口、咽、食道等任何一個部位發(fā)生問題，而導(dǎo)致無法順利的進(jìn)食，如：圖一。
圖一、吞咽過程解剖圖
三、造成吞咽障礙原因
凡是腦部及神經(jīng)肌肉疾病，口、咽、食道局部缺陷或腫瘤等疾病，都有可能造成吞咽困難，如：腦癱、肌無力癥、腦中風(fēng)、頭部外傷、腦部手術(shù)后、帕金森氏癥、唇顎裂、口腔癌、鼻咽癌、食道癌、下咽癌、食道硬化癥及病人認(rèn)知功能不佳，如:老人癡呆癥、腦傷后認(rèn)知不佳等。
四、如何發(fā)現(xiàn)吞咽障礙問題
吞咽困難的病人常會出現(xiàn)流口水、舌頭動作不靈活、食物常粘在硬顎或留在兩邊的牙齒附近，進(jìn)食時會覺得喉嚨好像有東西卡住，需吞咽好幾次才能把東西吞下，吃東西或喝水后容易咳嗽或半夜常因咳嗽而醒來，說話口齒不清，胃口不好，體重減輕，口腔有異味及進(jìn)食耗時超過30
分鐘等現(xiàn)象。
五、臨床癥狀
一、咀嚼或吞咽需過多的口腔動作。
二、進(jìn)餐中或進(jìn)餐后，常出現(xiàn)咳嗽、嗆咳幾乎喘不過氣來或痰很多。
三、每口食物需吞咽兩三回。
四、進(jìn)餐后舌面上仍殘留許多食物。
五、食物堆在口腔內(nèi)的一側(cè)而不自覺。
六、咀嚼中食物往外掉。
七、平時有流口水情形。
八、進(jìn)食后講話時，會有濡濕音 (發(fā)音不清晰、混濁)。
九、不明原因發(fā)燒。
十、每餐進(jìn)食耗時過長。
十一、體重減輕。
六、合并癥
若吞咽困難的問題未獲改善，而仍由口進(jìn)食時，則易讓食物進(jìn)入肺部造成肺炎，另外因吞咽困難使得食物及水分?jǐn)z取不足會導(dǎo)致營養(yǎng)不足。
七、康復(fù)計(jì)劃
一、康復(fù)訓(xùn)練目的：在醫(yī)護(hù)人員及語言治療師的評估下，了解病人在吞咽過程中，那個階段發(fā)生問題，依照病人的需要給予適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療，以改善其吞咽障礙情形。
二、康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容：訓(xùn)練期間醫(yī)師及治療師會依病人不同的階段與不同的癥狀，給予不同的吞咽訓(xùn)練，需要家屬協(xié)助病人一起做康復(fù)，才能達(dá)最佳效果。
三、訓(xùn)練注意事項(xiàng)
(一)請先與語言治療師討論，病人能否由口進(jìn)食。
(二)此部分的執(zhí)行請先與病人的醫(yī)護(hù)人員及語言治療師討論后，再選擇適合的治療方式。
四、訓(xùn)練方式
(一)口腔準(zhǔn)備期及口腔期
1.癥狀：因口腔器官缺損或口腔動作不靈活導(dǎo)致的咀嚼困難，食物從口鼻流出，無法形成食糜或形成食糜時間過長等現(xiàn)象；食物常含于口中無法咀嚼食物，病人嘴巴無法緊閉，導(dǎo)致食物直接流出來或容易流口水；唾液不足無法形成食糜，舌頭動作不靈活，食物常落在不適當(dāng)位置。
2.治療方法及頻率
(1)目的：針對口腔肌肉力量不足者，加強(qiáng)肌肉力量及口腔動作協(xié)調(diào)。
(2)方法：運(yùn)動方法包括：嘴唇、臉部、舌頭等運(yùn)動，方法說明如圖2-12。
(3)頻率：每個動作每次做5-10秒，重復(fù)5遍，每天做 4次，可由病人自行執(zhí)行或家屬協(xié)助執(zhí)行。
Ⅰ嘴唇運(yùn)動（如圖2-5）
Ⅱ臉部運(yùn)動（如圖6-8）
Ⅲ舌頭運(yùn)動(如圖9-12)
（二)口腔期
1.癥狀：舌頭活動不良或缺損、動作不協(xié)調(diào)使得食團(tuán)無法往后推送，以致于食團(tuán)常留在兩邊的牙齒附近，或粘在軟、硬顎、舌面上，甚至?xí)惺澄镉杀强讍艹龅默F(xiàn)象，或啟動吞咽反射時間過長等。
2.口腔運(yùn)動：除了加強(qiáng)口腔準(zhǔn)備期的動作外，更須加強(qiáng)口腔的協(xié)調(diào)動作，可做發(fā)聲練習(xí)。
（三)咽部期
1.癥狀：食團(tuán)無法引發(fā)吞咽反射或時間超過一秒，以致病人在吞咽前、吞咽時或吞咽之后，發(fā)生嗆到咳嗽的癥狀或抱怨好像有東西卡在喉嚨等，需由放射線吞咽螢光攝影，以確切評估咽部期的吞咽困難。
2.治療目的：加強(qiáng)吞咽反射及咽部相關(guān)機(jī)能。
3.治療方法及頻率
(1)溫度刺激法
對于吞咽反射超過一秒或沒有吞咽反射者，此時語言治療師會教導(dǎo)家屬用冰棉棒輕輕的接觸病患的口腔兩側(cè)前咽門弓處 ，左右各輕觸５次后，請病人吞口水，以上動作重復(fù)做５遍。在病人進(jìn)食前半小時或進(jìn)食后至少間隔一小時進(jìn)行，一天做４次(在語言治療師示范之后才執(zhí)行，以免不當(dāng)?shù)闹委煼椒ǎ斐刹∪瞬贿m或傷害)，如圖十三。
圖十三、溫度刺激法
(2)聲門內(nèi)收運(yùn)動(推提運(yùn)動)
雙手伸直，閉氣推墻或提起重物，再從喉頭發(fā)出”哈克”的聲音延長，每次做５遍，每天做４次。
(3)安全吞咽法
深呼吸一次后，閉氣吞下一口食物，頭部稍前傾，連吞兩次后，用力咳嗽清喉嚨，再正常呼吸。
(4)姿勢擺位法
不同吞咽時期的功能缺損，以及不同病因有不同的姿勢擺位法，必須由專業(yè)的語言治療師經(jīng)過完整的評估后，再進(jìn)行訓(xùn)練。
(5)食道期：食道本身為運(yùn)送的角色，若有食道問題，由醫(yī)療小組成員會診其他相關(guān)部門。
八、注意事項(xiàng)：
必須由醫(yī)師評估后，再依病人情況選擇適當(dāng)?shù)氖澄铩?/p>
一、喂食前
(一)了解病人的吞咽困難處及吞咽治療計(jì)劃。
(二)鼓勵病人參與吞咽治療并依計(jì)劃配合治療。
(三)可由語言治療師教導(dǎo)合適的吞咽姿勢。
(四)可由語言治療師教導(dǎo)口中食物放置位置。
(五)適當(dāng)?shù)氖澄镄再|(zhì)與食器選擇。
(六)強(qiáng)化口部肌肉運(yùn)動能提高咀嚼能力。
二、喂食時
(一)喂食時，除非某些特殊病人，否則皆應(yīng)采坐立90度頭部微傾向前的喂食姿勢。
(二)只給病人進(jìn)食治療師允許的食物，并選擇適合病人口部或吞咽功能的食物質(zhì)地，如：糊狀食物：米糊、麥糊、果泥。
(三)給予病人充裕的時間及安靜環(huán)境，減少進(jìn)食的環(huán)境刺激，讓病人專心進(jìn)食。
(四)確定病人已吞干凈前一口后，再給下一口。
(五)若病人有嗆咳情形，應(yīng)立刻停止進(jìn)餐。
(六)為避免說話時，吸入及保持口腔衛(wèi)生，進(jìn)餐后應(yīng)以棉棒清潔口腔確定無殘留食物在口中，為避免食物逆流或打嗝哽嗆，于餐后維持直立坐姿20~30分鐘。
(七)避免在精神混亂時進(jìn)食，如:病人注意力無法集中、想睡覺時或剛睡醒時。
(八)選擇高營養(yǎng)食物以獲取足夠養(yǎng)分。
(九)記錄病人的每日飲食量。
(十)每周至少測量1-2次體重。
三、進(jìn)食注意事項(xiàng)
(一)進(jìn)餐中每口食量的控制：小口進(jìn)食，每次應(yīng)以一茶匙為準(zhǔn)，待病人完全吞咽無食物殘?jiān)逊e在咽喉時，再繼續(xù)吃下一茶匙。
(二)安全由口進(jìn)食，不論何種食物，一秒以內(nèi)吞一口，避免嗆到。
(三)鼻胃管灌食時，食物量一次不可大于500ML，每餐應(yīng)間隔2-3小時。
(四)進(jìn)食姿勢：千萬不要躺著進(jìn)食，大部分的吞咽障礙者，最佳的進(jìn)餐姿勢是上半身坐直，使臀部與軀干成90度角。若吃或喝有咳嗽時，頭向前傾。
(五)提供病人充裕的時間進(jìn)餐，每餐至少 30分鐘。
(六)進(jìn)餐后，切勿很快躺下，讓病人繼續(xù)維持直坐姿勢 30-40分鐘，可助消化和吸收，避免食物逆流到喉嚨。
(七)進(jìn)食完后，幫助病人清潔口腔并洗手。
九、結(jié)論
讓吞咽困難者經(jīng)過吞咽訓(xùn)練后，能安全的由口進(jìn)食，是醫(yī)療小組成員及病人家屬共同期望。若發(fā)現(xiàn)病人在進(jìn)食過程中，不論是進(jìn)食何種食物，吞咽過程過長，或吞食過程中常發(fā)生嗆到的情形，則表示病人不能安全的進(jìn)食，此時需暫時使用鼻胃管灌食且同時予以吞咽訓(xùn)練，讓病人得到適當(dāng)營養(yǎng)。整個治療過程中，醫(yī)師會視病人情況安排至語言治療室執(zhí)行吞咽訓(xùn)練。
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