作者：任韶凱，王雅惠，徐泉
近期北京清華長庚醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科從急診科收治了一位新型冠狀病毒感染的患者——王阿姨。王阿姨今年66歲，2周前感染新冠病毒，出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等癥狀，自行服藥后癥狀不但沒有緩解，還出現(xiàn)了胸悶憋氣的情況，自查指氧不足90%。王阿姨變得越來越焦慮，甚至為此失眠。之后王阿姨去醫(yī)院拍胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部有炎癥改變，癥狀也逐漸加重，指氧最低值甚至到了80%。于是王阿姨馬上來我院急診就診，經(jīng)評(píng)估后收入康復(fù)醫(yī)學(xué)科新冠感染病房。
入院后康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任潘鈺帶領(lǐng)康復(fù)團(tuán)隊(duì)查房，綜合評(píng)估后針對(duì)王阿姨的情況制定了個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練方案。經(jīng)過一周的康復(fù)治療，王阿姨咳嗽、咯痰、胸悶憋氣等癥狀得到明顯緩解，指氧可維持在95%左右，并能進(jìn)行低強(qiáng)度體力活動(dòng)。后經(jīng)徐泉副主任醫(yī)師查房，認(rèn)為王阿姨已經(jīng)達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)王阿姨出院后繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)一步提高心肺功能。
圖1 孫小花治療師指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練
圖2 患者進(jìn)行減重步行訓(xùn)練
新冠后患者什么時(shí)候可以開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練？又有哪些患者不適合康復(fù)呢？具體適應(yīng)癥及禁忌癥如下：
康復(fù)適應(yīng)癥：
康復(fù)禁忌癥：
（1）體溫≥38.5℃；呼吸頻率＞40次/分或＜5次/分；心率＜40次/分或＞130次/分；平均動(dòng)脈壓(MAP)＜65mmHg或＞110mmHg；血氧飽和度≤93%
（2）機(jī)械通氣參數(shù)：吸入氧濃度(FiO2)≥0.6；呼氣末正壓通氣(PEEP)≥10cmH2O
（3）新發(fā)心肌缺血或心律失常。
（4）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。
（5）嚴(yán)重的肝腎功能障礙或新出現(xiàn)的進(jìn)行性加重的肝腎功能障礙。
（6）不安全的氣道。
（7）存在不適合呼吸康復(fù)的其他并發(fā)癥和疾病。
（8）患者非清醒或不能按照指令進(jìn)行合作。
在確定患者適合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練后，我們遵循康復(fù)前評(píng)估—康復(fù)中監(jiān)測—康復(fù)后再評(píng)估，以及循序漸進(jìn)、動(dòng)態(tài)調(diào)整的原則進(jìn)行康復(fù)。評(píng)估內(nèi)容包括患者一般情況、呼吸功能、吞咽功能、運(yùn)動(dòng)及轉(zhuǎn)移能力等，訓(xùn)練過程中需持續(xù)關(guān)注患者是否出現(xiàn)不適癥狀，密切監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸頻次、指氧等指標(biāo)，確保康復(fù)安全性。并且根據(jù)患者具體情況，個(gè)體化制定康復(fù)方案，通常包括如下內(nèi)容：
1.體位管理：主要針對(duì)普通型、重型及危重型患者。普通型患者非睡眠時(shí)間內(nèi)可采取靠坐位（床頭抬高 60°）或微屈膝長坐位休息，可以減輕平臥體位對(duì)肺通氣和灌注的不利影響。重型及危重型患者非睡眠時(shí)間床上定期翻身，每1-2小時(shí)1次，或采用抬高床頭的半臥位，逐漸過渡到床上微屈膝長坐位。
2.氣道清潔技術(shù)：多數(shù)新冠感染患者伴有咳嗽咯痰，所以氣道清潔技術(shù)尤其重要。可根據(jù)病情選擇正壓呼氣治療/震蕩正壓呼氣治療、高頻胸壁振動(dòng)。該治療能使患者更容易排出氣道分泌物，改善肺功能和預(yù)防肺部并發(fā)癥。
3.早期活動(dòng)：鼓勵(lì)早期漸進(jìn)性活動(dòng)。在不增加患者疲勞的情況下每天進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換活動(dòng)，如床邊坐位、床邊椅子坐位、扶椅床邊站立和床邊原地踏步，1～2次/天。對(duì)有轉(zhuǎn)移障礙的患者，可以利用助行器、牢固的椅子或床檔輔助下進(jìn)行，或治療師輔助下進(jìn)行。
4.運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于提高心肺耐力，緩解焦慮抑郁情緒，輔助睡眠。運(yùn)動(dòng)以中低強(qiáng)度為主，即第2天不出現(xiàn)明顯疲勞，運(yùn)動(dòng)時(shí)間15～45分鐘/次。對(duì)無意識(shí)障礙患者，在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行上肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)有意識(shí)障礙患者，進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或四肢牽伸運(yùn)動(dòng)。
5.肌力訓(xùn)練：包括外周肌與呼吸肌肌力訓(xùn)練。A.外周肌肉再訓(xùn)練：其主要是在不同體位下的主動(dòng)肌肉力量訓(xùn)練，常用的訓(xùn)練的方式為床旁上下肢功率自行車運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。患者可選取的治療技術(shù)包括：床旁被動(dòng)下肢功率車、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)或神經(jīng)肌肉電刺激。B.呼吸肌肌力訓(xùn)練，如可以做一些胸部擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)，胸腔松動(dòng)訓(xùn)練等。
6.呼吸控制訓(xùn)練：具有減少呼吸頻率，改善肺泡換氣功能，協(xié)調(diào)呼吸肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)膈肌活動(dòng)度，減少呼吸肌耗氧量，改善氣促癥狀的作用。根據(jù)患者病情選取站立、坐位或半臥位，患者一只手放于腹部，另一只手則放于胸前，鼻吸氣時(shí)肚子鼓起，胸部不動(dòng)，呼氣時(shí)嘴唇縮起，緩慢呼氣.2次/d，上下午各1次，15~30min/次。
7.中醫(yī)傳統(tǒng)治療：辨證論治是中醫(yī)藥診治的關(guān)鍵，可根據(jù)病情需要個(gè)體化選擇針刺、艾灸、中藥口服等中醫(yī)傳統(tǒng)治療方案，及太極拳、八段錦等中國傳統(tǒng)鍛煉方法。
針對(duì)新型冠狀病毒感染的患者，我們建議出院后繼續(xù)在門診進(jìn)行一段時(shí)間的康復(fù)治療，有助于癥狀的緩解和進(jìn)一步的康復(fù)。居家康復(fù)期間，則推薦以低-中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為主，循序漸進(jìn)。與此同時(shí)，注意規(guī)律作息，保證充足睡眠，戒煙戒酒，避免高強(qiáng)度工作、運(yùn)動(dòng)。飲食方面應(yīng)注意清淡飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，盡量選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如蛋、奶、魚蝦和瘦肉，多吃新鮮蔬菜、水果，避免辛辣性刺激性食物、油炸食物等。
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