鼻咽癌是我國常見的頭頸部惡性腫瘤，首選治療方法為放射治療，可以改善局部壓迫癥狀，縮小瘤體，延長患者生命。然而，大多數(shù)病人經(jīng)過頭面部放療后，腫瘤雖然已經(jīng)治愈，但放療在數(shù)年或數(shù)十年后仍會對患者粘膜、軟組織、顳頜關(guān)節(jié)、咽縮肌、后組顱神經(jīng)等造成持續(xù)性損傷，導(dǎo)致組織不可逆的纖維化、僵硬，就像被“凍住”一樣，逐漸喪失關(guān)節(jié)活動度及相應(yīng)功能，最終引起患者出現(xiàn)吞咽困難、張口受限，影響進(jìn)食和語言表達(dá)，進(jìn)而增加吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等不良事件風(fēng)險。這種口面的殘疾，嚴(yán)重影響患者的情緒及生活質(zhì)量。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，放療的早期開始系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練并堅持終身至關(guān)重要。
59歲的章女士，因?yàn)椤氨茄拾┓呕熜g(shù)后進(jìn)行性吞咽困難13年”就診于北京清華長庚醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科。患者2005年發(fā)現(xiàn)鼻咽癌后行放化療治療，當(dāng)時進(jìn)食尚不受影響。2010年發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行手術(shù)切除及化療后逐漸出現(xiàn)各種口顏面“凍結(jié)”僵硬的表現(xiàn)，如吞咽困難、飲水嗆咳、舌頭運(yùn)靈活性差、頸部活動受限，當(dāng)時未予重視，此后上述癥狀逐年加重，因?yàn)榫捉蕾M(fèi)力、口干明顯，飲食結(jié)構(gòu)也逐漸改為稀飯、面條等細(xì)軟食物。1月前章女士自覺咀嚼僵硬、吞咽困難明顯加重，食物經(jīng)常卡在咽部，或從鼻子流出，往往一個小時也不能吃完飯。更明顯的是，患者舌頭、張口和脖子都像被“石化”、“凍結(jié)”一樣，活動特別困難，吃飯或干點(diǎn)家務(wù)極易疲勞。患者明顯消瘦，精神萎靡，情緒焦慮。章女士從前是個特別樂觀和勤勞的人，當(dāng)年癌癥都沒有把她擊倒，但是現(xiàn)在這種緩慢的“石化”比癌癥已經(jīng)蠶食到她的身體和意志，讓她口不能張、飯不能吃、活不能干、夜不能寐，儼然成了廢人。
章女士慕名來到北京清華長庚醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診，經(jīng)過多學(xué)科會診及全面評估（團(tuán)隊(duì)包括康復(fù)醫(yī)師、言語治療師、呼吸治療師、物理治療師、消腫治療師、營養(yǎng)師、耳鼻喉專家、放療科專家、口腔科專家、內(nèi)分泌科專家、中醫(yī)專家），在排除原發(fā)病復(fù)發(fā)及延髓梗死等疾病后，考慮患者癥狀為鼻咽癌放療術(shù)后并發(fā)纖維化引起的，存在吞咽障礙（口腔及咽期）、構(gòu)音障礙、張口受限、呼吸功能障礙、頸部及雙側(cè)肩關(guān)節(jié)活動受限、營養(yǎng)不良、情緒焦慮、日常生活能力受限、社會參與能力受限、甲狀腺功能減退等疾病及功能障礙。經(jīng)過系統(tǒng)評估及吞咽造影等檢查，我們制定了詳盡的個性化治療方案。
1. 針對患者口腔內(nèi)殘留、運(yùn)送緩慢、構(gòu)音障礙，考慮與舌肌活動障礙有關(guān)，進(jìn)行了舌肌的放松和運(yùn)動感覺訓(xùn)練。
2. 針對患者進(jìn)食時食物返流入鼻的情況，采用推撐訓(xùn)練的方法，改善患者軟腭上抬的能力。
3. 針對喉滲漏、會厭谷殘留、氣道清除差、環(huán)咽肌失遲緩，還有常規(guī)的門德爾松手法、吞咽肌生物反饋及電刺激治療、冰刺激、進(jìn)食動作指導(dǎo)、球囊擴(kuò)張術(shù)，改善吞咽的協(xié)調(diào)性，促進(jìn)清除咽喉殘留食物。
4. 針對張口受限的問題，我們先進(jìn)行了顳下頜關(guān)節(jié)的松解，然后對張口運(yùn)動進(jìn)行了主動和抗阻訓(xùn)練、口面部肌肉訓(xùn)練。
5. 因?yàn)轭i部的肌肉也參與完成吞咽和咀嚼動作，針對放療對頸部肌肉和皮膚纖維化，開展了頸部肌肉和皮膚的松解治療。
除此之外，還包括物理因子治療、呼吸訓(xùn)練、有氧運(yùn)動訓(xùn)練、中醫(yī)針灸、心理支持治療等輔助綜合康復(fù)訓(xùn)練，提高吞咽功能及改善構(gòu)音，松解瘢痕、矯正頭頸姿勢、提高體力耐力、改善精神情緒狀況，糾正營養(yǎng)不良，提高日常生活能力。
在醫(yī)患充分的溝通和相互勉勵下，經(jīng)過短短兩周系統(tǒng)性、綜合性的康復(fù)治療后，章女士的進(jìn)食速度、張口受限、舌體靈活度，頸部活動度、營養(yǎng)狀態(tài)等均得到了明顯改善（見表1）。多年來，她第一次體驗(yàn)到 “解凍”和輕松的感覺。吃飯香了，交流順暢了，人也開朗了。章女士經(jīng)常緊緊拉著我們的手，激動的說：原來康復(fù)真的可以點(diǎn)“石”成金，是康復(fù)讓我“凍僵”的人生重新復(fù)活了！
表1 患者治療前后指標(biāo)對比
本例是鼻咽癌放療后纖維化康復(fù)的經(jīng)典病例。放療可導(dǎo)致肌肉纖維化、吞咽及言語障礙的癥狀，這個進(jìn)程往往是一個緩慢進(jìn)展、且不可避免的過程。大量證據(jù)證明，放療后在未出現(xiàn)并發(fā)癥之前，就應(yīng)盡早開始康復(fù)訓(xùn)練，并需終身堅持，可以大大改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量。因此，綜合性康復(fù)訓(xùn)練不僅可以改善患者的吞咽等功能障礙，還是有效延緩纖維化進(jìn)程的重要手段。通過此病例，一方面我們希望引起腫瘤專科、放療科等醫(yī)護(hù)人員對此類并發(fā)癥的重視，在治療技術(shù)上進(jìn)一步探索有效的放療方法，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；另一方面也希望提高廣大鼻咽癌患者早期開展康復(fù)治療訓(xùn)練的意識，學(xué)習(xí)正確的康復(fù)訓(xùn)練技巧，提高自我護(hù)理的技能，提升患者生活質(zhì)量。
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