我國(guó)現(xiàn)存每年有超過(guò) 250萬(wàn)例新發(fā)的腦卒中患者，發(fā)病率逐年上升并呈年輕化趨勢(shì)。腦卒中已成為威脅我國(guó)人民群眾健康的第一殺手，也是成年人首要的長(zhǎng)期致殘?jiān)颉Ｔ谛掖娴哪X卒中患者中，約有 2/3存在不同程度的手功能障礙。手承擔(dān)著精細(xì)、復(fù)雜、靈活的操作任務(wù)，直接決定著患者的自理能力和生活質(zhì)量，其恢復(fù)難度遠(yuǎn)大于下肢，也是腦卒中康復(fù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。
“生病4個(gè)月來(lái)，我的手放在輪椅上，一動(dòng)不動(dòng)，就像一根枯木，吃飯、穿衣服都得別人幫忙，像個(gè)廢人一樣，每天都在康復(fù)，卻看不到任何希望，這樣的日子真實(shí)太難熬了”。第一次見(jiàn)面，說(shuō)起自己的病情，向來(lái)堅(jiān)強(qiáng)的謝先生不禁數(shù)度哽咽。55歲的謝先生是一名商業(yè)精英，奮力打拼多年終于功成名就，就在他打算放松下來(lái)和家人好好享受人生的時(shí)候，突如其來(lái)的大面積腦梗死導(dǎo)致他左側(cè)肢體完全癱瘓。在家人照顧和支持下，經(jīng)過(guò)4個(gè)月艱苦的康復(fù)訓(xùn)練，謝先生逐漸恢復(fù)了站立行走功能。但左上肢仍然只能輕微前屈，左手始終沒(méi)有主動(dòng)活動(dòng)，并逐漸出現(xiàn)了“挎籃”“握拳”的屈曲痙攣模式而且伴有強(qiáng)烈的肩部疼痛，嚴(yán)重的影響上肢訓(xùn)練和睡眠。“大夫，都說(shuō)生病后3個(gè)月是康復(fù)的黃金期，都4個(gè)多月了還沒(méi)有動(dòng)靜，我的手是不是沒(méi)救了？”
腦MRI：右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)大面積腦梗死
肩關(guān)節(jié)超聲：岡上肌腱鞘積液
“你的手還有救，但是需要多管齊下，打一套組合拳，你要堅(jiān)持下去，咱們一起戰(zhàn)勝疾病”面對(duì)謝先生的疑問(wèn)，北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的潘鈺主任鼓勵(lì)他，并安排了全面系統(tǒng)的檢查和評(píng)估。通過(guò)仔細(xì)的功能評(píng)估、肩關(guān)節(jié)超聲、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位和腦核磁的分析，潘鈺主任發(fā)現(xiàn)謝先生的腦梗死面積較大，但內(nèi)囊結(jié)構(gòu)相對(duì)完整，而運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的結(jié)果也顯示上肢運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路仍有所保留。功能評(píng)估顯示部分肩、肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能已經(jīng)有所恢復(fù)，但前期不適當(dāng)訓(xùn)練引發(fā)肩袖損傷所導(dǎo)致強(qiáng)烈的肩痛，限制和掩蓋了上肢的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。手部沒(méi)有主動(dòng)活動(dòng)，屬于廢用手，同時(shí)肌張力有所增加，尤其是手部，出現(xiàn)輕度的屈肌痙攣模式，如不及時(shí)干預(yù)將會(huì)進(jìn)一步阻礙功能恢復(fù)。據(jù)此，潘鈺主任為謝先生制定了處理肩痛解放肩肘功能，腦機(jī)接口+外骨骼訓(xùn)練提高大腦運(yùn)動(dòng)功能通路重塑，任務(wù)導(dǎo)向型OT訓(xùn)練改善上肢實(shí)用性，并輔以肉毒毒素緩解肌張力的綜合康復(fù)方案。
潘鈺主任首先使出止痛“殺手锏”——超聲引導(dǎo)下三角肌下滑囊藥物注射，快速緩解肩痛問(wèn)題。注射后第二天，謝先生驚喜的發(fā)現(xiàn)，左上肢主動(dòng)前屈角度提高了近30°，疼痛也明顯緩解。經(jīng)過(guò)幾次注射，謝先生的肩痛明顯改善，以前不敢做的活動(dòng)可以輕松完成，對(duì)功能恢復(fù)的信心也越來(lái)越強(qiáng)。
超聲引導(dǎo)下三角肌下滑囊藥物注射前后疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化
隨后根據(jù)治療計(jì)劃，謝先生在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加腦機(jī)接口+手部外骨骼機(jī)器人訓(xùn)練。腦機(jī)接口技術(shù)是通過(guò)采集和分析人腦生物信號(hào)，在人腦與計(jì)算機(jī)或其他電子設(shè)備間建立起直接交流和控制的通道，從而操縱外部設(shè)備及促進(jìn)腦功能重塑的作用。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)腦機(jī)接口訓(xùn)練具有誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)激活模式正常化的作用。外骨骼設(shè)備可完成長(zhǎng)期、穩(wěn)定、重復(fù)的訓(xùn)練內(nèi)容，保證運(yùn)動(dòng)反饋信號(hào)的均一性。腦機(jī)接口+外骨骼訓(xùn)練是近年來(lái)神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域的“新型武器”。經(jīng)過(guò)近1個(gè)月的治療，謝先生左手終于出現(xiàn)了主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括手指的主動(dòng)屈曲，拇指的環(huán)轉(zhuǎn)。比較訓(xùn)練前后腦功能磁共振數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)通過(guò)腦機(jī)接口+外骨骼訓(xùn)練，謝先生部分運(yùn)動(dòng)相關(guān)腦區(qū)間功能連接明顯減弱，提示腦網(wǎng)絡(luò)功能效率提高。 超聲引導(dǎo)下三角肌下滑囊藥物注射前后疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化
腦機(jī)接口+手部外骨骼訓(xùn)練
訓(xùn)練前后腦功能核磁數(shù)據(jù)分析：多腦區(qū)間功能連接減弱
然而，隨著手部運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)，謝先生手指和手腕的屈肌張力也有所增加，尤其是步行時(shí)，“挎籃”模式明顯，妨礙了伸展動(dòng)作的出現(xiàn)。此時(shí)潘鈺主任及時(shí)使用降痙攣“神器”——超聲引導(dǎo)下A型肉毒毒素注射，迅速緩解上肢痙攣。
超聲引導(dǎo)下A型肉毒毒素注射
又經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療，謝先生的上肢功能進(jìn)一步提高，可以完成抓握小球、圓筒、少量對(duì)指動(dòng)作，手功能達(dá)到輔助手A。吃飯、穿衣、洗漱等日常生活已經(jīng)基本自理。隨著手功能的提高，謝先生的自信心和生活質(zhì)量也得到極大的恢復(fù)，逐漸回歸到往日的生活軌跡和社交圈子，和家人繼續(xù)享受美好的生活。
訓(xùn)練前后手功能評(píng)分變化
北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科潘鈺主任介紹：“對(duì)于嚴(yán)重復(fù)雜的手功能障礙患者，首先要嚴(yán)格分析評(píng)估，在對(duì)患者功能預(yù)后準(zhǔn)確判斷的前提下設(shè)計(jì)個(gè)體化康復(fù)方案。在方案選擇上，一方面對(duì)常規(guī)康復(fù)治療效果不佳的患者需要搭配新型治療技術(shù)，另一方面對(duì)新型治療技術(shù)的應(yīng)用要謹(jǐn)慎選擇最佳適應(yīng)人群，才能最大程度上挖掘患者功能恢復(fù)的潛力。”
多管齊下巧設(shè)計(jì)，患手枯木又逢春。康復(fù)技術(shù)的發(fā)展改變了康復(fù)治療模式和患者預(yù)后，但如何選擇和利用好這些技術(shù)，更好的服務(wù)于患者，是康復(fù)工作者的價(jià)值所在。北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院康復(fù)團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期致力于神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域，在腦機(jī)接口外骨骼機(jī)器人、足踝康復(fù)機(jī)器人、運(yùn)動(dòng)想象技術(shù)、下肢康復(fù)機(jī)器人、自動(dòng)化淋巴引流設(shè)備領(lǐng)域積極發(fā)展醫(yī)工結(jié)合和轉(zhuǎn)化途徑。科技改變世界，康復(fù)護(hù)航生活，清華長(zhǎng)庚康復(fù)人將繼續(xù)奮進(jìn)，讓廣大患者回歸美好生活。
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