·什么是吞咽？
吞咽是人類(lèi)賴(lài)以生存的最基本的生理活動(dòng)之一，是指食物從口腔經(jīng)咽、食管輸送至胃的運(yùn)動(dòng)，是一系列由神經(jīng)、肌肉、化學(xué)、物理活動(dòng)相互協(xié)調(diào)進(jìn)行的復(fù)雜的反射活動(dòng)。
·什么是吞咽障礙？
吞咽障礙(dysphagia, deglutition disorders, swallowing disorders)是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過(guò)程。
·吞咽障礙會(huì)引起什么后果？
由于吞咽障礙的患者吞咽時(shí)不能安全地將食物或唾液經(jīng)食管輸送至胃，可能部分或全部進(jìn)入到呼吸道甚至肺，臨床上表現(xiàn)為嗆咳、吞咽困難、返酸、惡心、嘔吐等。因此，如果吞咽障礙不得到解決，加上照護(hù)不當(dāng)就會(huì)造成患者吸入性肺炎，而吸入性肺炎在急性期卒中相關(guān)死亡病因中占34%，是卒中后第1個(gè)月內(nèi)死亡的第三大原因。另外，吞咽障礙造成的營(yíng)養(yǎng)不良也時(shí)常發(fā)生。
·什么疾病會(huì)引起吞咽障礙？
吞咽障礙是臨床常見(jiàn)的癥狀，多種疾病可導(dǎo)致吞咽障礙，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、顱神經(jīng)病變、神經(jīng)肌肉接頭疾病、肌肉疾病、口咽部器質(zhì)性病變、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等。
·幾種常見(jiàn)的伴有吞咽障礙的疾病：
腦卒中（stroke）
腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率因腦卒中時(shí)間長(zhǎng)短而異，據(jù)報(bào)道，急性腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)64%-78%，腦干卒中康復(fù)期吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)37%-45%。研究認(rèn)為，腦卒中后吞咽障礙可從發(fā)病后的48小時(shí)持續(xù)到6個(gè)月。
癡呆（dementia）
癡呆患者通常伴隨吞咽障礙。吞咽造影檢查結(jié)果表明，癡呆患者只有7%具有正常吞咽功能。
頭頸部癌癥（head/neck cancer）
有些吞咽障礙的癥狀是由于癌癥本身直接導(dǎo)致的，有些則是由癌癥的治療過(guò)程所引起的。對(duì)于頭頸部癌癥患者而言，放療（單獨(dú)或聯(lián)合手術(shù)）比手術(shù)治療更容易導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生。據(jù)報(bào)道，頭頸部放療后吞咽困難的發(fā)病率高達(dá)50%。
腦外傷（head injury）
重度腦外傷后，吞咽障礙很常見(jiàn)。
帕金森病（Parkinson disease, PD）
據(jù)估計(jì)至少50%的帕金森患者有吞咽障礙，如有明顯的癡呆，這種患者的吞咽障礙發(fā)生率更高。
肌萎縮側(cè)索硬化（amyotrophic lateral selerosis, ALS）
當(dāng)ALS影響到延髓支配的肌肉組織時(shí)，吞咽障礙可能是首發(fā)癥狀。Caroscio發(fā)現(xiàn)診斷為ALS的患者中，與延髓癥狀有關(guān)的占25%。由于并非所有的ALS患者都表現(xiàn)為特定的延髓體征，所有很難準(zhǔn)確地估計(jì)吞咽障礙的發(fā)生率。
多發(fā)性硬化（multiple sclerosis, MS）
Hartelius等人發(fā)現(xiàn)，超過(guò)33%的MS患者有咀嚼和吞咽問(wèn)題。
心臟疾病
2005年，Avia等人進(jìn)行了一次大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)1340例吞咽障礙患者，通過(guò)軟管喉內(nèi)鏡下咽喉感覺(jué)功能測(cè)定（flexible endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing, FEESST）給予確診，這批患者篩查的結(jié)果表明：腦卒中后患者位居第一，然而，令人驚訝的是心臟疾病患者位居第二，發(fā)生率為22.2%。
·老年人：
研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)和各器官功能的衰退，高達(dá)50%的老年人有進(jìn)食困難，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，體重減輕；由于體質(zhì)弱，進(jìn)而增加了跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其他疾病的易感性也會(huì)增加，而且體重減輕，進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)，抑郁和疲勞也很常見(jiàn)。值得注意的是，有些老年人由于嗆咳反應(yīng)遲鈍，即使發(fā)生了誤吸，也常常被家屬忽略。
·吞咽障礙的治療：
·病例分享：
·基本情況：
患者錢(qián)女士，女,49歲6月,3月前出現(xiàn)飲水嗆咳，步行不穩(wěn)的癥狀，MRI顯示延髓腫瘤，行手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)飲水嗆咳加重、伴呼吸費(fèi)力，左側(cè)肢體活動(dòng)不利，經(jīng)鼻氣管插管拔管困難，后改氣管切開(kāi)。曾行康復(fù)治療，1周前更換金屬氣管套管，左側(cè)肢體功能也有明顯改善。入院時(shí)神志清楚，堵管后可主動(dòng)發(fā)音，口水較多，不能經(jīng)口咽下，留置胃管，可自主咳嗽、咳痰。有間斷發(fā)熱，體溫最高38.3℃，無(wú)明顯感染征象。情緒低落。
·吞咽障礙的相關(guān)評(píng)估：
1.詢(xún)問(wèn)患者吞咽的相關(guān)情況：
患者描述在手術(shù)之前就已經(jīng)出現(xiàn)吞咽食物費(fèi)力，手術(shù)后仍存在吞咽困難的問(wèn)題，甚至連唾液都難以下咽，晚上常常被口水嗆醒。
2.口顏面活動(dòng)度和肌力：
除了舌上抬較差之外，其他口面部活動(dòng)基本正常。
3.試驗(yàn)性干吞咽：
難以下咽，被口水嗆咳或經(jīng)口吐出。
4.飲水實(shí)驗(yàn)：
飲水實(shí)驗(yàn)達(dá)5級(jí)，常常嗆住，難以全部喝完。
5.輔助檢查
（1）電視熒光吞咽造影檢查（Videofluroscopic Swallowing Study, VFSS）:如圖所示可看出，食管上有液體堆積，難以下咽（環(huán)咽肌開(kāi)放不足）；存在明顯的誤吸（液體流到聲門(mén)下）；動(dòng)態(tài)視頻觀(guān)察到會(huì)厭折返欠佳。
（2）電視內(nèi)鏡吞咽功能檢查（Video Endoscopic Swallowing Study, VESS）: 如圖所示，檢查結(jié)果顯示唾液過(guò)分泌；右側(cè)聲帶閉合不全。
·吞咽功能康復(fù)目標(biāo)：
根據(jù)國(guó)際吞咽障礙標(biāo)準(zhǔn)化飲食發(fā)起組織提出的0-7共8個(gè)分級(jí)，根據(jù)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，我們根據(jù)由易到難的食物性狀給該錢(qián)女士制定了階梯式目標(biāo)。如圖所示，在尚不能經(jīng)口進(jìn)食的情況下，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，制定鼻飼營(yíng)養(yǎng)輸入配比，確保患者在此期間營(yíng)養(yǎng)均衡。
·吞咽功能康復(fù)具體措施：
患者及家屬宣教：囑咐患者家屬，目前錢(qián)女士的狀況有很大的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，若正常進(jìn)食容易引起肺部感染，故不能經(jīng)口進(jìn)食，需鼻飼飲食，定期補(bǔ)充所需水分和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。
球囊擴(kuò)張改善其環(huán)咽肌功能：球囊擴(kuò)張術(shù)是用適當(dāng)大小的球囊導(dǎo)管經(jīng)鼻孔或口腔插入食道，在食管入口處，用分級(jí)注水或注氣的方式充盈球囊，通過(guò)間歇性牽拉環(huán)咽肌，激活腦干與大腦的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)控恢復(fù)吞咽功能。?
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促進(jìn)聲門(mén)閉合：（1）發(fā)聲訓(xùn)練改善聲帶閉合，如深呼吸（腹式呼吸），發(fā)“a”、“i”等音也可促進(jìn)聲帶閉合；（2）由于該患者右側(cè)聲帶閉合不全，所有可用向右側(cè)轉(zhuǎn)頭吞咽法代償性地閉合右側(cè)聲帶，防止誤吸。
氣道保護(hù)方法：聲門(mén)上吞咽法，目的是在吞咽前及吞咽時(shí)關(guān)閉聲帶，保護(hù)氣管避免誤吸發(fā)生。具體操作方法為：深深吸一口氣后閉住氣——保持閉氣狀態(tài)，同時(shí)進(jìn)食一口食物——吞咽——呼出一口氣后，立即咳嗽——再空吞咽一次——正常呼吸。
用力吞咽法及表面生物電反饋治療
口顏面及舌肌訓(xùn)練
·吞咽功能康復(fù)效果：
目前，錢(qián)女士在低頭吞咽的情況下飲水實(shí)驗(yàn)可達(dá)到2級(jí)（患者像平常一樣喝下30ml水，分兩次以上喝完，無(wú)噎嗆），并拔除了鼻飼管，可經(jīng)口進(jìn)食糊狀的食物。因吞咽功能的提高，患者不再被口水嗆醒，睡眠質(zhì)量顯著提高。伴隨著整體功能的改善，患者的抑郁狀態(tài)也顯著下降，心情也變得十分美麗，感受到了久違的食之愉悅，也愿天下所有的人都能食之愉悅。
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